Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Тыва в 2024 году
Приложение N 3
к модели системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе,
реализуемой в Республике Тыва в 2024 году
Форма
АНКЕТА-ОПРОСНИК
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Литера ___ | N _________ | год _____ | Блок А | ||||||
1. Сведения о гражданине | |||||||||
1.1. Общие сведения | |||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||||||
Дата рождения | Место рождения | Пол | |||||||
___.___._____ |
|
| |||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛСа | Номер полиса ОМС | |||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
Субъект Российской Федерации | Муниципальный район | ||||||||
Населенный пункт | Улица (квартал) | ||||||||
дом | строение | корпус | квартира | ||||||
1.3. Гражданство | |||||
| |||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | |||
|
|
| |||
1.4. Язык | |||||
| |||||
Родной язык | Предпочитает общаться на языке | Говорит на русском языке | |||
| |||||
1.5. Образование | |||||
|
| ||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | ||
|
|
|
| ||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | ||
|
|
|
| ||
Получает образование (указать) | |||||
1.6. Трудовая деятельность | |||||
|
| ||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | |||
|
|
| |||
1.7. Правовой статус | |||||
|
| ||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | ||
|
|
| ___.___._____ | ||
безработный | дата решения органа службы занятости | ||||
| |||||
1.8. Социальный статус | |||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | Ветеран Великой Отечественной войны | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
Иной социальный статус (указать) | |||||||||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | |||||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | ||||||||||||||
____.____.______ | до ___.___._____ |
| |||||||||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида / индивидуальная программа реабилитации инвалида | |||||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | ||||||||||||||
____.____._____ | до ___.____._____ | да | |||||||||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | |||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||
Способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||||||||
к самообслуживанию | да | да | да | ||||||||||||||
к передвижению | да | да | да | ||||||||||||||
к ориентации | да | да | да | ||||||||||||||
к общению | да | да | да | ||||||||||||||
к обучению | да | да | да | ||||||||||||||
к трудовой деятельности | да | да | да | ||||||||||||||
к контролю за своим поведением | да | да | да | ||||||||||||||
1.9. Семейное положение | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
1.10. Проживание | |||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
2. Место жительства (проживания) | |||||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | |||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | |||
|
| ||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | |
|
|
| |
Подтверждающий документ (указать) | |||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||
|
|
| ||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консъержа) в подъезде | ||||||
|
|
| ||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||
|
|
| ||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||
3. Среднедушевой доход | ||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | ||||||||
размер среднедушевого дохода (руб.) | ||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||
основания имеются | основания не имеются | |||||||
|
| |||||||