Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Тыва в 2024 году
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
| |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
| |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
| |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| |
Отсутствие работы и средств к существованию |
| |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
| |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
Литера _______ | N _________ | год _______ | Блок Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | ||||||||||||||||||
пандус | подъемник | поручни | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
иное (указать) | ||||||||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||
Отопление | да | да | да | да | да | |||||||||||||
Электроснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||
Газоснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||
Водоснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||
Водоотведение | да | да | да | да | да | |||||||||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | ||||||||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | ||||||||||||||||||
в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | |||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||||||||||
душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | ||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||
Газовая |
|
|
| |||||||||||||||
Электрическая |
|
|
| |||||||||||||||
Индукционная |
|
|
| |||||||||||||||
Чугунная печная |
|
|
| |||||||||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | ||||||||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||
Стиральная машина автоматическая |
|
|
| |||||||||||||||
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
| |||||||||||||||
Телевизор |
|
|
| |||||||||||||||
Пылесос |
|
|
| |||||||||||||||
Холодильник |
|
|
| |||||||||||||||
Микроволновая печь |
|
|
| |||||||||||||||
Мультиварка/пароварка |
|
|
| |||||||||||||||
Электроплитка |
|
|
| |||||||||||||||
Электрический чайник |
|
|
| |||||||||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||
Посуда для приготовления пищи |
|
|
| |||||||||||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
| |||||||||||||||
Кровать (иное спальное место) |
|
|
| |||||||||||||||
Шкаф |
|
|
| |||||||||||||||
Стол |
|
|
| |||||||||||||||
Стул |
|
|
| |||||||||||||||
Компьютер |
|
|
| |||||||||||||||
Планшет (смартфон) |
|
|
| |||||||||||||||
Доступ в сеть "Интернет" |
|
|
| |||||||||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправные (пожароопасные) электроприборы | неисправная (пожароопасная) кухонная плита | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
влажность | грибок | неприятный запах | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
захламленность | замусоренность | загрязненность | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
иные особенности (указать) | ||||||||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||||||||||
наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Литера _______ | N _________ | год _______ | Блок Б |
| |||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | ||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||
Степень родства | Степень родства | ||||
Фамилия | Фамилия | ||||
Имя | Имя | ||||
Отчество | Отчество | ||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||
Категория | Категория | ||||
Фамилия | Фамилия | ||||
Имя | Имя | ||||
Отчество | Отчество | ||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||||
Категория | Категория | ||||
Наименование организации | Наименование организации | ||||
Фамилия | Фамилия | ||||
Имя | Имя | ||||
Отчество | Отчество | ||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||
Виды помощи (указать) | Виды помощи (указать) | ||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта |
| |||