Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Тыва в 2024 году
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
Установлено наличие потребности в получении | |
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
срочных социальных услуг |
|
социального сопровождения |
|
Литера _______ | N _________ | год _______ | Блок В |
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||||||
| ||||||||
1.1. Дыхание | ||||||||
дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | |||||
|
|
|
| |||||
1.2. Кожные покровы | ||||||||
в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | |||||
|
|
|
| |||||
местоположение пролежней (указать) | ||||||||
1.3. Зрение | ||||||||
в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | |||||
|
|
|
| |||||
очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | |||||||
|
| |||||||
1.4. Слух | ||||||||
в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | |||||
|
|
|
| |||||
слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | |||||||
|
| |||||||
1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||
имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | ||||||
|
|
| ||||||
1.6. Масса тела | ||||||||
в норме | избыточная | недостаточная | ||||||
|
|
| ||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||
не было | были редко (1 - 2 раза) | были часто (3 - 6 раз) | ||||||
|
| да | ||||||
1.8. Наличие болей | |||||
постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | ||
|
|
|
| ||
локализация (указать) | |||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||
не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | |||
|
|
| |||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||
частые | периодические | редкие | отсутствуют | ||
|
|
|
| ||
что вызывает (указать) | |||||
1.11. Наличие протезов | |||||
верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | ||
|
|
| |||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||
в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | |||||
|
|
|
| ||||||
2. Дополнительные показатели состояния здоровья | |||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||
| |||||||||
Вид | Дата проведения (указать) | ||||||||
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||
Последняя консультация врача специалиста (указать) | |||||||||
Последняя диспансеризация | |||||||||
Последний профилактический осмотр | |||||||||
Последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||
Последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||
| |||||||||
Вид | Подтверждение | С какого времени (указать) | |||||||
Находится на диспансерном наблюдении |
| ||||||||
Имеет статус паллиативного пациента |
| ||||||||
Группа здоровья (указать) | Группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | |||||||||
|
| ||||||||
Вид | Имеется в наличии | Получено по ИПРА | Не используется | Неисправно | |||||
Кровать функциональная механическая |
|
|
|
| |||||
Кровать функциональная электрическая |
|
|
|
| |||||
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
| |||||
Противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
| |||||
Противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
| |||||
Противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
| |||||
Подушка для позиционирования/ валик |
|
|
|
| |||||
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-ступенчатая |
|
|
|
| |||||
Диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
| |||||
Опора под спину/ опора для сиденья |
|
|
|
| |||||
Скользящая простынь/ скользящий рукав |
|
|
|
| |||||
Скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
| |||||
Прикроватный столик |
|
|
|
| |||||
Поручень прикроватный |
|
|
|
| |||||
Пояс вспомогательный для перемещения/ пояс-ремень |
|
|
|
| |||||
Ходунки-опоры/ ходунки шагающие |
|
|
|
| |||||
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
| |||||
Трость опорная/ трость многоопорная |
|
|
|
| |||||
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
| |||||
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
| |||||
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом, комнатная |
|
|
|
| |||||
Кресло-стул с санитарным оснащением/ кресло-туалет |
|
|
|
| |||||
Насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
| |||||
Опора для туалета/ поручень для туалета |
|
|
|
| |||||
Ступеньки с поручнем/ ступеньки без поручня |
|
|
|
| |||||
Сиденье для ванной/ сиденье для ванной, поворотное |
|
|
|
| |||||
Стул/ табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
| |||||
Ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
| |||||
Ванна для мытья в постели, каркасная |
|
|
|
| |||||
Ванна для мытья в постели, надувная |
|
|
|
| |||||
Ванночка для мытья головы/ ванночка для мытья головы, надувная |
|
|
|
| |||||
Иное (указать) | |||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | |||||||||
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | ||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: 1) правильно (адекватно); 2) регулярно (привычно); 3) полностью; 4) нормативно (по времени) | выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | |||||||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | ||||||
Есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | ||||||
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | ||||||
Надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | ||||||
Осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | ||||||
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | ||||||
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | ||||||
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | ||||||
Осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | ||||||
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | ||||||
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | ||||||
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | ||||||
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | ||||||
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | ||||||
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | ||||||
Итоговая сумма баллов | |||||||||