Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, замещавшего должность муниципальной службы города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу

,

(адрес места жительства гражданина или его представителя)

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

гражданином;

представителем гражданина:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу

,

(адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

контактный телефон

.

В соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области от 15 октября 2007 года N 88-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Иркутской области", административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности муниципальной службы города Иркутска", утвержденным постановлением администрации города Иркутска от 13 июля 2020 года N 031-06-423/0, прошу назначить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости, страховой пенсии по инвалидности, назначенным в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию получаю (гражданин, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть)

(наименование органа)

Я (гражданин, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть), замещал(а) перед увольнением с муниципальной службы должность муниципальной службы

(наименование должности)

Пенсию за выслугу лет либо иные ежемесячные выплаты, связанные с замещением государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, не получаю (гражданин, чьи интересы я представляю, не получает) (нужное подчеркнуть). В случае установления мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) пенсии за выслугу лет, обязуюсь известить отдел пенсий за выслугу лет и социальных гарантий департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска о наступлении нижеперечисленных оснований в течение пяти рабочих дней со дня их наступления:

1) об изменении реквизитов банка и номера счета, на который производится перечисление пенсии за выслугу лет;

2) о замещении государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы;

3) о назначении пенсии за выслугу лет либо иных ежемесячных выплат, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы;

4) о смене места жительства и переезде на постоянное место жительства за пределы территории города Иркутска.

При наступлении обстоятельств, перечисленных в подпунктах 2, 3 настоящего заявления, обязуюсь вернуть излишне выплаченные денежные средства в бюджет города Иркутска.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________;

6) ___________________________________________________________;

7) ___________________________________________________________.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

вручить лично при обращении в департамент;

направить по почтовому адресу

;

(указать почтовый адрес)

направить в электронной форме через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать через Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" города Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Дата

Подпись

".