На бланке Заявителя, с указанием полного официального наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Министру природных ресурсов и экологии Иркутской области

от

ЗАЯВКА

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ РАЗВЕДКИ И ДОБЫЧИ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО СТРОИТЕЛЬСТВУ, РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОМУ РЕМОНТУ, РЕМОНТУ И СОДЕРЖАНИЮ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ ДОГОВОРОВ НА ВЫПОЛНЕНИЕ УКАЗАННЫХ РАБОТ, ЗАКЛЮЧЕННЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 5 АПРЕЛЯ 2013 ГОДА N 44-ФЗ "О КОНТРАКТНОЙ СИСТЕМЕ В СФЕРЕ ЗАКУПОК ТОВАРОВ, РАБОТ, УСЛУГ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД" ИЛИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 18 ИЮЛЯ 2011 ГОДА N 223-ФЗ "О ЗАКУПКАХ ТОВАРОВ, РАБОТ, УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ", КОНЦЕССИОННЫХ СОГЛАШЕНИЙ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕКТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПУНКТОМ 1 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 4 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 21 ИЮЛЯ 2005 ГОДА N 115-ФЗ "О КОНЦЕССИОННЫХ СОГЛАШЕНИЯХ", СОГЛАШЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОМ ПАРТНЕРСТВЕ, СОГЛАШЕНИЙ О МУНИЦИПАЛЬНО-ЧАСТНОМ ПАРТНЕРСТВЕ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕКТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПУНКТОМ 1 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 7 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 13 ИЮЛЯ 2015 ГОДА N 224-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОМ ПАРТНЕРСТВЕ, МУНИЦИПАЛЬНО-ЧАСТНОМ ПАРТНЕРСТВЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Заявитель

(Ф.И.О., полное официальное наименование)

просит согласно подпункту "з" пункта 2 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона предоставить право пользования недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования. Название месторождения общераспространенных полезных ископаемых с указанием запасов общераспространенных полезных ископаемых на участке недр

Местоположение участка недр

(муниципальное образование, географические координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь земельного участка)

.

Номер, дата гражданско-правового договора на выполнение работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом от 18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц", концессионного соглашения в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 4 Федерального закона от 21 июля 2005 года N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях", соглашения о государственно-частном партнерстве, соглашения о муниципально-частном партнерстве в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 7 Федерального закона от 13 июля 2015 года N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

.

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр

(адрес, площадь земельного участка, указание на основание возникновения прав пользования земельным участком)

Сведения о собственнике земельного участка

Назначение использования общераспространенных полезных ископаемых

Срок эксплуатации участка недр

Планируемый объем добычи, куб. м/сут.

ОГРН Заявителя

Почтовый адрес

телефон (факс)

, электронный адрес

N п/п

Приложения

Количество листов

1

Копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов представителем Заявителя)

2

Учредительные документы (за исключением случая, если Заявитель действует на основании типового устава, утвержденного в установленном законодательством порядке), свидетельство о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица, выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя, выданные не позднее чем за три месяца до даты подачи заявки

3

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе

4

Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов и иных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

5

Пофамильный перечень инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) с указанием должностей в соответствии со штатным расписанием, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр

6

Копии дипломов, подтверждающих квалификацию инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации)

7

Сведения о лицензиях Заявителя или привлекаемых им подрядных организаций (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) на отдельные виды деятельности, связанные с пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии)

8

Копия бухгалтерского баланса Заявителя (с приложением всех обязательных форм) за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии

9

Справка из банковского учреждения об остатке денежных средств на счетах Заявителя, полученная не ранее чем за месяц до даты регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области, или справка банковского учреждения о движении денежных средств по счетам Заявителя в течение месяца, предшествующего регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области

10

Доказательства принадлежности Заявителю технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств), либо копии подрядных договоров на проведение соответствующих работ, связанных с пользованием недрами, с приложением доказательств принадлежности подрядчику технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр, в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения работ на участке недр подрядные организации (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств)

11

Обзорная карта участка недр масштаба от 1:100000 до 1:200000 на топографической основе, содержащая населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки, формата A4

12

Схема расположения участка недр масштаба от 1:10000 до 1:100000 на топографической основе с контуром участка недр в виде многоугольника, позволяющей однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек участка недр или водозаборных скважин (градусы, минуты, секунды) в системах географических координат 2011 года (ГСК-2011) и WGS84 формата A4

13

Согласие правообладателя земельного участка, на территории которого расположен заявленный участок недр, о возможности использования земельного участка с заявленной целью

14

Гражданско-правовые договоры на выполнение работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, заключенные в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом от 18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц", концессионные соглашения в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 4 Федерального закона от 21 июля 2005 года N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях", соглашения о государственно-частном партнерстве, соглашения о муниципально-частном партнерстве в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 7 Федерального закона от 13 июля 2015 года N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

15

Сведения о собственнике земельного участка, в границах которого находится участок недр (реквизиты правоустанавливающих документов, кадастровые номера земельных участков, сведения о лесничествах, участковых лесничествах, участках (урочищах) с указанием номеров кварталов для участков недр, расположенных на землях лесного фонда)

Должность уполномоченного лица Заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(дата) ".