Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой на территории Саратовской области
Приложение N 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, реализуемой
на территории Саратовской области
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Литера ____ N _______ год _____ | Блок А |
1. Сведения о гражданине | |||||||||||
1.1. Общие сведения | |||||||||||
| |||||||||||
фамилия | имя | отчество | |||||||||
дата рождения | место рождения | пол | |||||||||
__ __ _____ |
|
| |||||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | СНИЛС | номер полиса ОМС | |||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||||
| |||||||||||
субъект Российской Федерации | муниципальный район | ||||||||||
населенный пункт | улица (квартал) | ||||||||||
дом | строение | корпус | квартира | ||||||||
1.3. Гражданство | |||||||||||
| |||||||||||
гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.4. Язык | |||||||||||
| |||||||||||
родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | |||||||||
1.5. Образование | |||||||||||
|
| ||||||||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
получает образование (указать) | |||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | |||||||||||
|
| ||||||||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.7. Правовой статус | |||||||||||
|
| ||||||||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | ||||||||
|
|
| __ __ _____ | ||||||||
безработный | дата решения органа службы занятости | ||||||||||
| |||||||||||
1.8. Социальный статус | |||||||||||
| |||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | |||||||||
|
|
| |||||||||
инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой Отечественной войны | |||||||||
|
|
| |||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | |||||||||
|
|
| |||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ||||||||||
|
| ||||||||||
иной социальный статус (указать) | |||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | |||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | ||||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| |||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | |||||||||||
|
| ||||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | |||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | ||||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| |||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | |||||||||||
| |||||||||||
способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||
к самообслуживанию |
|
|
| ||||||||
к передвижению |
|
|
| ||||||||
к ориентации |
|
|
| ||||||||
к общению |
|
|
| ||||||||
к обучению |
|
|
| ||||||||
к трудовой деятельности |
| да |
| ||||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
| ||||||||
1.9. Семейное положение | |||||||||||
|
| ||||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
1.10. Проживание | |||||||||||
| |||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
2. Место жительства (проживания) | |||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||
| |||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | |||||||
|
|
|
|
| |||||||
2.2. Специфика жилого помещения | |||||||||||
|
| ||||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | |||||||||
|
|
| |||||||||
подтверждающий документ (указать) | |||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | |||||||||||
|
| ||||||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | |||||||||
|
|
| |||||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | |||||||||
|
|
| |||||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | |||||||||
|
| ||||||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | ||||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | |||||||||||
|
| ||||||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | ||||||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | ||||||||
3. Среднедушевой доход | |||||||||||
| |||||||||||
размер среднедушевого дохода (рублей) | |||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |||||||||||
основания имеются | оснований не имеется | ||||||||||
|
| ||||||||||