Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой на территории Саратовской области
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
Установлено наличие потребности в получении | |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
Социальных услуг в полу стационарной форме социального обслуживания |
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полу стационарной форме социального обслуживания |
|
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
Срочных социальных услуг |
|
Социального сопровождения |
|
Литера ____ N _______ год _____ | Блок Г |
1. Основные показатели состояния здоровья | |||||||||||||
| |||||||||||||
1.1. Дыхание | |||||||||||||
дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
1.2. Кожные покровы | |||||||||||||
в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
местоположение пролежней (указать) | |||||||||||||
1.3. Зрение | |||||||||||||
в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
1.4. Слух | |||||||||||||
в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | |||||||||||||
имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
1.6. Масса тела | |||||||||||||
в норме | избыточная | недостаточная | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||||||
не было | были редко (1 - 2 раза) | были часто (3 - 6 раз) | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
1.8. Наличие болей | |||||||||||||
постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
локализация (указать) | |||||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||||||||||
не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||||||
частые | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
что вызывает (указать) | |||||||||||||
1.11. Наличие протезов | |||||||||||||
верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||||||
в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | |||||||||
|
|
|
|
| |||||||||
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья | |||||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||||||
| |||||||||||||
вид | дата проведения (указать) | ||||||||||||
последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||||||
последняя консультация врача специалиста (указать) | |||||||||||||
последняя диспансеризация | |||||||||||||
последний профилактический осмотр | |||||||||||||
последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||||||
последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||||||
медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||||||
| |||||||||||||
вид | подтверждение | с какого времени (указать) | |||||||||||
находится на диспансерном наблюдении |
| ||||||||||||
имеет статус паллиативного пациента |
| ||||||||||||
группа здоровья (указать) | группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
вид | имеется в наличии | получено по ИПРА | не используется | неисправно | |||||||||
кровать функциональная механическая |
|
|
|
| |||||||||
кровать функциональная электрическая |
|
|
|
| |||||||||
боковое ограждение для кровати (совместимое - с кроватью) |
|
|
|
| |||||||||
противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
| |||||||||
противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
| |||||||||
противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
| |||||||||
подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
| |||||||||
лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-ступенчатая |
|
|
|
| |||||||||
диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
| |||||||||
опора под спину/опора для сиденья |
|
|
|
| |||||||||
скользящая простынь/скользящий рукав |
|
|
|
| |||||||||
скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
| |||||||||
прикроватный столик |
|
|
|
| |||||||||
поручень прикроватный |
|
|
|
| |||||||||
пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
|
|
|
| |||||||||
ходунки-опоры/ходунки-шагающие |
|
|
|
| |||||||||
поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
| |||||||||
трость опорная/трость многоопорная |
|
|
|
| |||||||||
костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||||||
костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||||||
кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
| |||||||||
кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
| |||||||||
кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
| |||||||||
кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
|
|
|
| |||||||||
насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
| |||||||||
опора для туалета/поручень для туалета |
|
|
|
| |||||||||
ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня |
|
|
|
| |||||||||
сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
| |||||||||
стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
| |||||||||
ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
| |||||||||
ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
| |||||||||
ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
| |||||||||
ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
| |||||||||
иное (указать) | |||||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | |||||||||||||
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | ||||||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: 1. Правильно (адекватно) 2. Регулярно (привычно) 3. Полностью 4. Нормативно (по времени) | выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | |||||||||||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | ||||||||||
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | ||||||||||
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | ||||||||||
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||
Итоговая сумма баллов | |||||||||||||