Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | да | |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | да | |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | да | |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | да | |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | да | |
Отсутствие работы и средств к существованию | да | |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | да | |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан | да | |
Имеются иные обстоятельства (указать) |
Литера ____ N _______ год _____ | Блок Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||||
внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||||
пандус | подъемник | поручни | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
иное (указать) | |||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||||
вид | центральное | автономное | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||
Отопление | да | да | да | да | да | ||||||||
Электроснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||
Газоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||
Водоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||
Водоотведение | да | да | да | да | да | ||||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||||
в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | ||||||||||
да | да | да | да | ||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||||
душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | |||||||||
да | да | да | да | да | |||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||
газовая | да | да | да | ||||||||||
электрическая | да | да | да | ||||||||||
индукционная | да | да | да | ||||||||||
чугунная печная | да | да | да | ||||||||||
на чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||
стиральная машина автоматическая | да | да | да | ||||||||||
стиральная машина полуавтоматическая | да | да | да | ||||||||||
телевизор | да | да | да | ||||||||||
пылесос | да | да | да | ||||||||||
холодильник | да | да | да | ||||||||||
микроволновая печь | да | да | да | ||||||||||
мультиварка/ пароварка | да | да | да | ||||||||||
электроплитка | да | да | да | ||||||||||
электрический чайник | да | да | да | ||||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||
посуда для приготовления пищи | да | да | да | ||||||||||
посуда и столовые приборы для приема пищи | да | да | да | ||||||||||
кровать (иное спальное место) | да | да | да | ||||||||||
шкаф | да | да | да | ||||||||||
стол | да | да | да | ||||||||||
стул | да | да | да | ||||||||||
компьютер | да | да | да | ||||||||||
планшет (смартфон) | да | да | да | ||||||||||
доступ в сеть Интернет | да | да | да | ||||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправная (пожароопасная) электроприборы | неисправные (пожароопасные) кухонная плита | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
влажность | грибок | неприятный запах | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
захламленность | замусоренность | загрязненность | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
иные особенности (указать) | |||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||||
наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | |||||||||||
да | да | да | |||||||||||
2. Ближайшее окружение | |||||||||||||
записано со слов с устного согласия | отказано в предоставлении информации | ||||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||
степень родства | степень родства | ||||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||||
имя | имя | ||||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||
2.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||
категория | категория | ||||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||||
имя | имя | ||||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||||||||||||
категория | категория | ||||||||||||
наименование организации | наименование организации | ||||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||||
имя | имя | ||||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||
виды помощи (указать) | виды помощи (указать) | ||||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||||||||||||
отсутствует | фамилия, имя, отчество | контактный телефон | электронная почта | ||||||||||
да |