Начальнику Инспекции по жилищному надзору Республики Крым

____________________________________

(ФИО)

от законного представителя управляющей организации

____________________________________

____________________________________

(указывается наименование управляющей организации)

____________________________________

____________________________________

(указываются Ф.И.О. лица, подающего заявление, должность)

от индивидуального предпринимателя

____________________________________

____________________________________

(указывается Ф.И.О. лица, подающего заявление)

____________________________________

Паспорт N ____________ серия

____________________________________

Дата выдачи паспорта

____________________________________

Кем выдан паспорт

____________________________________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

на территории Республики Крым

1. Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Республики Крым _______________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

в связи с наступлением срока, предусмотренного пунктом 17 Положения о лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2014 N 1110 "О лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами".

1.1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя __________________________________________.

1.2. Организационно-правовая форма лицензиата: ____________________________.

1.3. Место нахождения или место жительства лицензиата: __________________________________________________________________________.

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии со сведениями, имеющимися в Едином государственном реестре юридических лиц, в следующей последовательности: субъект Российской Федерации, почтовый индекс, улица (проспект), дом, офис)

1.4. Государственный регистрационный номер записи о создании лицензиата или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя _________________________________.

1.5. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________________________________________.

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

1.6. Идентификационный номер налогоплательщика лицензиата ________________.

1.7. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе __________________________________________________________________________.

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

1.8. Номер телефона лицензиата ___________________________________________.

1.9. Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________.

2. Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме по адресу электронной почты __________________________________________.

3. Уведомление о продлении срока действия лицензии/об отказе в продлении срока действия лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов):

- в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по указанному адресу электронной почты

или

- на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

4. В случае продления срока действия лицензии прошу выписку из реестра лицензий направить (выбрать один из вариантов):

- в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по указанному адресу электронной почты

или

- на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

5. Подтверждаю, что:

- зарегистрирован в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации;

- отсутствует тождественность или схожесть до степени смешения фирменного наименования лицензиата с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее;

- у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) лицензиата имеется квалификационный аттестат;

- у должностного лица лицензиата отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату;

- соблюдены требования к размещению информации, установленные частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации;

- не совершал грубые нарушения лицензионных требований, предусмотренных подпунктами "в" - "д" пункта 4(1) Положения о лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2014 N 1110 "О лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами";

- неисполненные предписания об устранении грубых нарушений лицензионных требований отсутствуют.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения:

"___" _____________ 20___ г.

_____________________________

(наименование должности должностного лица лицензиата)

______________

(подпись)

____________________________

(расшифровка подписи)

М.П.