В ________________________________________________ (наименование территориального управления (отдела) социальной защиты населения) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (без сокращения) | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка (детей) или иных документах) | _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия, номер | ||
Когда и кем выдан |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) |
Адрес регистрации (нужное отметить): | по месту жительства | по месту пребывания | отсутствует | |||
Почтовый индекс | ||||||
Наименование региона | ||||||
Наименование города (района, населенного пункта) | ||||||
Наименование улицы | ||||||
Номер дома | ||||||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||||||
Номер квартиры (при наличии) | ||||||
Адрес фактического проживания | |
Почтовый индекс | |
Наименование региона | |
Наименование города (района, сельского поселения) | |
Наименование улицы | |
Номер дома | |
Номер корпуса, строения (при наличии) | |
Номер квартиры (при наличии) | |
Примечание: Адрес фактического проживания заполняется только в случае его отличия от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), а также при отсутствии адреса регистрации.
Номер телефона | |
Адрес электронной почты |
Статус заявителя (нужное отметить) | |
Несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет | |
Мать | |
Отец | |
Иной законный представитель (опекун, попечитель, приемный родитель) | |
Представитель заявителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего полномочия ___________________________ __________________________________________________________________________ | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения второго законного представителя (родителя) (без сокращения) | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Примечание: в случае подачи заявления в отношении нескольких несовершеннолетних, имеющих разных вторых законных представителей (родителей), указывается информация в отношении законных представителей (родителей) всех несовершеннолетних.
Причины отсутствия заявления (согласия) со стороны второго законного представителя (родителя) (нужное отметить) (заполняется в случае подачи заявления без участия второго законного представителя) | |
Смерть | |
Лишение (ограничение) родительских прав Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Признание в судебном порядке второго родителя недееспособным (ограниченно дееспособным) Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Признание в судебном порядке второго родителя безвестно отсутствующим (умершим) Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Установление в судебном порядке юридического факта уклонения от исполнения родительских обязанностей | |
Признание в судебном порядке за родителем права совершить сделку с имуществом несовершеннолетнего без согласия другого родителя Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Розыск родителя. Полное наименование органа, принявшего решение о розыске _______________________ _____________________________________________________________________________ | |
Иное (указать какое)___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |