Регистрационный номер __________________ от _________________ | ||
(заполняется лицензирующим органом) | ||
В министерство здравоохранения Самарской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
<*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <*> О внесении изменений в реестр лицензий в отношении лицензии на фармацевтическую деятельность от ____________ N ________________ в связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; <*> изменением наименования лицензиата (изменением наименования филиала иностранного юридического лица); <*> изменением адреса места нахождения лицензиата (изменением адреса места нахождения иностранного юридического лица, изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица); <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя; <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; <*> прекращением медицинской деятельности по одному или нескольким адресам ее осуществления, предусмотренным лицензией; <*> намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг; <*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности | ||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (для иностранного юридического лица - полное наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица). Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*> | |
Сокращенное наименование (если имеется). Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется) <*> | |
Фирменное наименование (если имеется) | |
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). Адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица <*> | |
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности. Адреса мест, по которым прекращена деятельность, с указанием даты, с которой она фактически прекращена <*> | |
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для иностранного юридического лица - номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица) | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |
Идентификационный номер налогоплательщика (и код причины постановки на учет для иностранного юридического лица) | |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата (в том числе филиала иностранного юридического лица) |
, | ||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)) | ||
действующий на основании | ||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||
Прошу предоставить лицензию (внести изменения в реестр лицензий) на осуществление фармацевтической деятельности на заявленные виды работ (услуг), составляющие фармацевтическую деятельность (приложения 1, 2 к настоящему заявлению). К заявлению прилагается опись документов согласно приложению 3 к настоящему заявлению. Информацию по вопросам лицензирования прошу направлять мне в электронной форме | ||
ДА НЕТ | ||
(подчеркнуть) | ||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | ||
В случае если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие юридического лица (индивидуального предпринимателя) лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу предоставить лицензию (внести изменения в реестр лицензий) (подчеркнуть нужное при необходимости) на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие юридического лица (индивидуального предпринимателя) лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки. | ||
"____" _____________ 20__ г. | ||
(подпись) | ||
М.П. | ||
________________
* Выбрать нужное.