Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность | ||
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||
По адресам мест осуществления деятельности (указываются для каждого обособленного объекта отдельно): | ||
Вид аптечной организации <*> | Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг <**> | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений и сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензий заявленных работ (услуг) <***> Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности <****> |
номер документа, дата выдачи, орган, выдавший документ номер типографского бланка | ||
"____" _____________ 20__ г. | |
(подпись) | |
М.П. | |
________________
* Выбрать из списка:
1. Аптека:
а) готовых лекарственных форм;
б) производственная;
в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.
2. Аптечный пункт.
3. Аптечный киоск.
** Выбрать из списка:
1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения.
2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.
3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.