(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||
По адресам мест осуществления деятельности: (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | ||||||
Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП | ||||||
Кадастровый номер объекта: | ||||||
Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов <**> | ||||||
Ф.И.О. | Должность | Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ | Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ | |||
Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности <***> | ||||||
Ф.И.О. | Должность | Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ | Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ | Дата, номер документа о дополнительном образовании, наименование органа, выдавшего документ | ||
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям <****> | ||||||
Наименование | Год выпуска | Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ (при наличии) | Дата, номер регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего документ (при наличии) | |||
"____" _____________ 20__ г. | |
(подпись) | |
М.П. | |
________________
* Заполняется лицензиатами в случае внесения изменений в реестр лицензий в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
** За исключением обособленных подразделений медицинских организаций.
*** Для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.
**** Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.