Справка-расчет размера компенсации

за

(отчетный месяц, год)

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(реквизиты соглашения)

(направление предоставления компенсации)

№ п/п

Вид транс-
портно-
го средст-
ва

Вид
поездок (основ-
ные/
допол-
нитель-
ные)

Коли-
чество поездок за отчетноый
период

В том числе
протяжен-
ность маршрута до 50 км

В том числе
протя-
жен-
ность маршрута от 50 км

Пода-
ча авто-
мо-
биль-
ного транс-
порта
(руб.)

Общий пробег совер-
шен-
ных поез-
док (км)

Норматив финанси-
рования расходов за один км пробега
(руб.)

Стоимость поездок с протяжен-
ностью маршрута до 50 км с учетом коэффициен-
та протяженнос-
ти маршрута
(руб.)

Стоимость поездок с протяжен-
ностью маршрута 50 км и более с учетом коэффициен-
та протяженнос-
ти маршрута (руб.)

Сумма платы граждан, маршрут до 50 км
(руб.)

Сумма платы граждан, маршрут 50 и более км
(руб.)

Размер компен-
сации к выплате
(руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Руководитель транспортной компании

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Реестр выполненных заказов

(вид транспортного средства)

(отчетный месяц, год)

(наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(реквизиты соглашения)

№ п/п

№ заяв-
ки

Дата и время поезд-
ки

Фами-
лия,
имя, отчество получа-
теля

Дата рож-
дения получа-
теля

Кате-
гория получа-
теля

Район/
адрес
подачи

Район/
адрес
прибы-
тия

Вид
социаль-
но
значи-
мого
объекта

Полная
стои-
мость
поездки

Сумма,
оплачен-
ная
из средств
гражда-
нина

Сумма, подле-
жащая компен-
сации

Длина марш-
рута

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Руководитель транспортной компании/

индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)".