Справка-расчет размера компенсации

за

(отчетный месяц, год)

Наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

Реквизиты соглашения:

№ п/п

Направ-
ление предос-
тавле-
ния компен-
сации

Вид транс-
портно-
го средст-
ва

Вид
поездок (основ-
ные/
допол-
нитель-
ные)

Коли-
чество поездок, совер-
шенных в отчет-
ном периоде, всего (шт.)

В том числе количест-
во поездок с протяжен-
ностью маршрута до 50 км (шт.) (из графы 5)

В том числе количест-
во поездок с протя-
жен-
ностью маршрута 50 км и более (шт.) (из графы 5)

Пода-
ча авто-
мо-
биль-
ного транс-
порта, всего
(руб.)

Общий пробег совер-
шен-
ных поез-
док (км)

Норматив финанси-
рования расходов за один километр пробега
(руб.)

Стоимость поездок с протяжен-
ностью маршрута до 50 км с учетом коэффициен-
та протяженнос-
ти маршрута
(руб.)
(графу 5 х графу 10 х коэффици-
ент)

Стоимость поездок с протяжен-
ностью маршрута 50 км и более с учетом коэффициен-
та протяженнос-
ти маршрута (руб.) (графу 6 х графу 10 х коэффици-
ент)

Общая стоимость транс-
портного обслужи-
вания
(руб.)
(графа 11 + графа 12)

Сумма платы граждан, восполь-
зовавших-
ся специаль-
ным транс-
портным обслужи-
ванием
(руб.)

Размер компен-
сации к выплате
(руб.) (графа 13 - графа 14)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого

Руководитель транспортной компании/

индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Исполнитель: (фамилия, имя, отчество, номер телефона)