• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 29 сентября 1994 года N 481

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Постановления Губернатора ЯО от 10.04.2002 N 217,
Постановления Губернатора ЯО от 11.03.2005 N 148
Постановления Губернатора ЯО от 21.06.2006 N 506
Постановления Губернатора ЯО от 09.04.2007 N 294)

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28.06.91 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации " и постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (приложение N 1), Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 2), Правила обязательного медицинского страхования граждан Ярославской области (приложение N 3). (п. 1 в ред. Постановления Губернатора ЯО от 10.04.2002 N 217)

2. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора области Костина В.Г. (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО от 09.04.2007 N 294).

3. Настоящее постановление опубликовать в областных средствах массовой информации.

Губернатор

Ярославской области

А.И.ЛИСИЦЫН

Приложение N 1

к постановлению

Губернатора области

от 29.09.94 N 481

(приложение N 1 в ред. Постановления Губернатора ЯО от 10.04.2002 N 217)

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ


1. Настоящий Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее - Временный порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Бюджетным кодексом Российской Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая), Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования", Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 N 251 "Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 19.06.98 N 619), Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 13.08.93 N 791 "О социально - экономическом положении Российской Федерации и мерах по его стабилизации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Федеральным законом "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 24.03.2001 N 33-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ "О внесении дополнений и изменений в Налоговый кодекс Российской Федерации и в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах и сборах", Федеральным законом от 29.12.2001 N 187-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и некоторые другие акты законодательства Российской Федерации о налогах и сборах", временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1, и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, территориальных органов Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, территориальных органов Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования, субъектов обязательного медицинского страхования (страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение) в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области.

2. Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) образуются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами местного самоуправления Ярославской области с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах муниципальных образований на здравоохранение;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в территориальный фонд, осуществляется в соответствии с частью второй Налогового кодекса Российской Федерации.

Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальный фонд предусмотрен п. 3 Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", другими нормативными правовыми актами, нормативно - методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.

3. Порядок зачисления сумм единого социального налога в территориальный фонд определен Приказом Минфина России от 15 января 2001 года N 3н "Об утверждении Правил зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) на счета органов федерального казначейства Минфина России и перечисления этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов, а также по зачислению недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды (в том числе в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации), образовавшихся на 1 января 2001 года, на эти счета и перечисления указанных средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов и федеральный бюджет".

4. Расходование средств территориального фонда осуществляется в соответствии с его бюджетом, утверждаемым законом Ярославской области.

5. В соответствии с действующим законодательством Администрации муниципальных образований Ярославской области перечисляют средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения жителей Ярославской области бесплатной медицинской помощью (далее - территориальная программа), утверждаемой в установленном порядке Администрацией Ярославской области.

В случае недостаточности указанных средств при формировании бюджетов муниципальных образований на предстоящий финансовый год предусматривается целевая дотация из бюджета Ярославской области, согласно Порядку дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

6. В состав расходов бюджета территориального фонда включается финансирование территориальной программы ОМС, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию. При этом расходы на финансирование территориальной программы ОМС включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальным фондом, а также на формирование нормированного страхового запаса.

Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Порядком, утверждаемым Правлением территориального фонда.

Величина нормированного страхового запаса устанавливается в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 2 к постановлению).

Отчет об исполнении бюджета территориального фонда представляется Администрацией Ярославской области на рассмотрение и утверждение Государственной Думе Ярославской области в форме закона Ярославской области.

7. Территориальный фонд осуществляет финансирование медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС (с учетом муниципального заказа), по подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

8. Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по подушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области;

- формирование средств, предназначенных на обеспечение управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

9. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

10. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ярославской области.

Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.

11. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяется в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно представители:

- территориального фонда ОМС,

- органов государственного управления,

- страховых медицинских организаций,

- профессиональных медицинских ассоциаций.

12. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

Порядок проведения межтерриториальных взаиморасчетов устанавливается Федеральным фондом ОМС.

13. Территориальный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.

14. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.12.99 N 107н.

Медицинские учреждения представляют также отчетность территориальному фонду и страховым медицинским организациям по формам отчетности, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации.

15. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово - хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н.

Бухгалтерский учет и отчетность территориального фонда обязательного медицинского страхования ведется в установленном порядке.

Бухгалтерская отчетность территориального фонда за соответствующий финансовый год подлежит обязательной аудиторской проверке согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 07.12.94 N 1355 "Об основных критериях (системе показателей) деятельности экономических субъектов, по которым их бухгалтерская (финансовая) отчетность подлежит обязательной ежегодной аудиторской проверке".

В соответствии с разделом 7 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Правление территориального фонда обязательного медицинского страхования по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Отчет о результатах проведенной проверки, представляется в Государственную Думу Ярославской области и Администрацию Ярославской области, публикуется в средствах массовой информации.

Приложение N 2

к постановлению

Губернатора области

от 29.09.94 N 481

ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


(приложение N 2 в ред. Постановления Губернатора ЯО от 10.04.2002 N 217)

Из полученных за месяц единого социального налога и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (Рвп) территориальный фонд:

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле:

Рнсз = Рф, где

Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи жителям Ярославской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса, до рассчитанной по формуле величины:

Рп = Рнсз - Рфсз, где

Рп - размер пополнения;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности территориального фонда (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается смета расходов территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью сотрудников территориального фонда, рекомендованными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср)

Рвп - Рп - Рдф

Нср = --------------, где

Чн

Чн - численность застрахованного населения Ярославской области.

5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с согласительной тарифной комиссией.

6. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу).

7. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нед), по которым Территориальный фонд финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв):

Нед = Кпв х Нфд

Приложение 3

к постановлению

Губернатора области

от 29.09.94 N 481

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области


(в редакции постановления Губернатора области от 11.03.2005 N 148, Постановления Губернатора ЯО от 21.06.2006 N 506)

1. Общие положения


1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее Правила) разработаны на основании законов Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 N 6167, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Жителям Ярославской области, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Администрацией Ярославской области (далее Программа ОМС).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страхователями


(В редакции Постановления Губернатора ЯО от 21.06.2006 N 506)

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным решением малого Совета Ярославского областного Совета народных депутатов от 29.04.93 N 94 "Об утверждении Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования".

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан является Администрация Ярославской области.

Страхователь неработающих граждан принимает на себя обязательство включить в список застрахованных следующие категории неработающих граждан, зарегистрированных в установленном порядке на территории Ярославской области по месту жительства:

- несовершеннолетние граждане до достижения ими возраста 18 лет;

- неработающие пенсионеры (в редакции постановления Губернатора ЯО от 09.04.2007 N 294);

- аспиранты, студенты и учащиеся очных форм обучения;

- граждане трудоспособного возраста, которым установлена группа инвалидности (на период срока действия группы инвалидности);

- безработные граждане (абзац в редакции Постановления Губернатора ЯО от 21.06.2006 N 506);

- граждане, имеющие статус беженцев и вынужденных переселенцев;

- неработающие беременные женщины на период беременности и матери, имеющие детей (в том числе усыновленных или находящихся под опекой или попечительством) в возрасте до 14 лет или ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет;

- неработающие граждане, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет на основании подтверждающих документов из пенсионного фонда;

- неработающие граждане, имеющие тяжелые заболевания, требующие длительного амбулаторного лечения, состоящие на диспансерном учете, требующие лечения в стационарных условиях, при наличии подтверждающих медицинских документов с выдачей полиса на срок не менее 6 месяцев.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Ярославской области в пределах средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете области.

Величина взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС в установленном действующим законодательством порядке.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации


3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров страхования.

Договор страхования предусматривает обязательства страхователя, а также страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. К страховому случаю не относятся обращения застрахованных за медицинской помощью, включенной в Территориальную программу государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи и финансируемой за счет средств государственной, муниципальной систем здравоохранения и иных источников.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения, регулирующие обязательное медицинское страхование работающих граждан, возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и страховых медицинских организаций


4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение к Правилам).

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1 и согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, Порядком определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденных постановлением Губернатора Ярославской области от 10.04.2002 N 217 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 N 481".

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. В состав подушевого норматива включаются средства на оплату медицинской помощи, формирование страховых резервов страховых медицинских организаций и ведение их дел по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;

- договоров, заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.15.2004 N 296, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 07.12.2004 N 6169 (в дальнейшем Перечень лекарственных средств).

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка у страховой медицинской организации финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ярославской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять ТФОМС достоверную информацию о количестве и составе застрахованных, объёме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Программы ОМС, проводимой работе по защите прав застрахованных, результатах экспертизы объёмов и качества медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов обязательного медицинского страхования и другую необходимую информацию.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в соответствии с заключенным с ней договором.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Администрацию Ярославской области и Прокуратуру Ярославской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с условиями заключенного договора.

4.6. Полученные от ТФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий, запасного (далее финансовые резервы) - по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация из полученных от ТФОМС средств образует финансовые резервы в порядке и на условиях, установленных ТФОМС.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств финансовых резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение к Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций


5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) регулируются заключаемым между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данная организация здравоохранения не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента в другую организацию здравоохранения, имеющую соответствующую лицензию.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан Ярославской области при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором ТФОМС, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 10.11.1998, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно - поликлинической помощи.

5.9. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объёма, качества, нарушение прав застрахованных и невыполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию к организации здравоохранения применяются экономические санкции, предусмотренные этим договором, а также Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским организациям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объёма и качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором ТФОМС 25.08.1999.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных


6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. К страховому медицинскому полису может прилагаться персонализированная карточка медицинского страхования, обращающаяся в системе обязательного медицинского страхования в Ярославской области наряду с полисом.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию жители Ярославской области пользуются всеми правами, установленными действующим законодательством Российской Федерации в области здравоохранения.

В системе обязательного медицинского страхования они имеют право:

- выбора страховой медицинской организации;

- выбора врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении;

- выбора амбулаторно-поликлинического учреждения для прикрепления с целью получения первичной медико-санитарной помощи в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования. Смена амбулаторно-поликлинического учреждения по заявлению застрахованного допускается не чаще одного раза в календарном году;

- выбора стационарного учреждения здравоохранения в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования, кроме специализированных подразделений областного и городского уровней, куда больные госпитализируются только в соответствие с медицинскими показаниями, по направлениям ведомственных учреждений здравоохранения, а также при оказании неотложной медицинской помощи, оказываемой при состояниях застрахованного, угрожающего его жизни;

- на получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, организации здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причинённого по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав застрахованного он может обратиться за их восстановлением к руководителю или иному должностному лицу организации здравоохранения, в соответствующий орган управления здравоохранением, в страховую медицинскую организацию, в суд.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский паспорт и полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту постоянного жительства. При поступлении на работу лица, получающие пенсию и имеющие страховой медицинский полис как неработающие граждане, не должны вноситься в списки застрахованного контингента предприятия или организации для получения страхового медицинского полиса.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

6.6. Права застрахованного при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

6.7. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав застрахованного, представляя его интересы в части получения им медицинской помощи по Программе ОМС в полном объёме и надлежащего качества в государственных и иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях, привлечения к ответственности юридических и физических лиц, чьи действия нанесли ущерб здоровью застрахованного в процессе получения им медицинской помощи.

Приложение

к Правилам обязательного

медицинского страхования

жителей Ярославской области

ДОГОВОР

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией

г. Ярославль "__"_________200_ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора _____________, действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд" и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ N _____________, выданной Министерством финансов Российской Федерации (регистрационный N _______ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности N ___________, выданной ___________________, именуемый в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, утвержденными постановлением Губернатора Ярославской области от 29.09.94 N 481 "Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию граждан Ярославской области", заключили договор о нижеследующем.

I. Предмет договора


1.1. Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, а также финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

II. Обязательства сторон


2.1. Фонд обязуется:

2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования граждан:

- осуществлять подушевое финансирование Страховщика в соответствии с Положением о контроле страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Фонда 31.01.2000, и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утвержденным исполнительным директором Фонда 20.12.2002, в пределах объемов медицинской помощи, определенных Территориальной программой государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи;

- перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

2.1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию жителей Ярославской области не позднее трех дней после его подписания.

2.1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

2.1.4. Предоставлять по запросу Страховщика информацию о финансовом положении Фонда на отчетную дату (объем полученных платежей, размеры запаса и расходования запасных средств).

2.1.5. Оказывать страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

2.1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

2.2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.2.3. Оплачивать организациям здравоохранения по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) на основе Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 02.15.2004 N 296, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 07.12.2004 N 6169 (далее Перечень).

Страховщик не оплачивает:

- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр;

- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия, имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия настоящего договора, либо имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, предоставленный Страховщиком;

- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца.

2.2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объемов медицинской помощи, а также учет необходимых лекарственных средств.

2.2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77, другими нормативными и методическими документами, утверждёнными на федеральном и территориальном уровнях. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи;

2.2.6. Обеспечить возможность экспертам и ревизорам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Комплексные проверки страховых медицинских организаций Фондом проводятся 1 раз в 2 (два) года, в соответствии с программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утвержденных исполнительным директором Фонда.

2.2.7. Предоставлять Фонду:

- полный регистр застрахованных - ежемесячно, 1 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о контроле страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 31.01.2000;

- ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчётность по формам N 8, N 10 с приложениями (N 1 - страховщик, N 2-а - страховщик, N 2-ф ), N N ПГ-1 - ПГ-7 в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- отчетность по форме N 2-ф с файлами принятых к оплате счетов стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической помощи - ежемесячно, 10 числа каждого месяца, в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области и исполнительным директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 31.08.98;

- сведения об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок до 15 числа следующего за отчетным месяца;

- реестры актов экспертного контроля - ежемесячно;

- сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 5-ти рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки.

2.2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованному в случае оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества по Территориальной программе государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи.

2.3. Стороны обязуются не предоставлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то законодательно установленное право, информацию финансового и медицинского характера, полученную в результате исполнения настоящего договора.

2.4. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования.

2.5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

III. Порядок и сроки взаиморасчетов


3.1. Фонд на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами до 30 числа каждого отчётного месяца.

Авансовый платеж составляет не менее 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику до 20 числа каждого месяца.

Финансирование осуществляется на застрахованных граждан, от страхователей которых получены страховые средства за предыдущий месяц. При неуплате страхователем страховых средств Фонд сообщает об этом Страховщику. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств обязательного медицинского страхования.

3.2. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования, в срок до 20 числа текущего месяца доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации.

3.3. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в размере обоснованной потребности в дополнительных средствах. В обоснование недостатка средств у Страховщика принимаются: письмо-заявка на предоставление субвенции, промежуточный баланс по форме N 1 - страховщик, форме N 2-а - страховщик, промежуточный отчёт по форме N 10 с приложением расчетов с медицинским учреждением на день заявки, выписка банка на дату заявки, реестр подлежащих оплате и не оплаченных в течение 2-х последних месяцев счетов учреждения здравоохранения. Обоснованность обращения Страховщика за субвенцией рассматривается Фондом в срок до 10 рабочих дней при условии предоставления Страховщиком всей необходимой финансовой документации. После её рассмотрения Фонд принимает решение о выделении субвенции или отклоняет заявку Страховщика. При получении субвенции Страховщик оплачивает счета лечебно-профилактических учреждений в строгом соответствии с представленным реестром неоплаченных счетов.

3.4. На основании утвержденных Фондом единых нормативов страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере _ % от полученных средств, но не более __ дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _ % от полученных средств, но не более месячного запаса;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере _ % от полученных средств, но не более _ дневного запаса;

- средства на ведение дела в размере _ % от полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере _ % от средств на ведение дела.

В случае превышения предельного размера резерва оплаты медицинской помощи и запасного резерва Фонд осуществляет текущее финансирование Страховщика только в размере средств на ведение дела и резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Доходы, полученные от инвестиционной деятельности, до уплаты налогов Страховщик зачисляет: 70% - в резерв оплаты медицинской помощи, 30% - в свой доход.

3.5. В случае досрочного расторжения настоящего договора Фонд проводит полную документальную проверку деятельности Страховщика. По результатам проверки стороны проводят выверку взаиморасчётов и урегулируют претензии. В срок не позднее 10 календарных дней до даты прекращения договорных отношений Страховщик перечисляет средства

резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва и резерва предупредительных мероприятий на расчётный счёт Фонда.

3.6. Окончательный расчет по прекращенному договору производится не позднее 1 месяца после его прекращения.

IV. Ответственность сторон


4.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с п.3.1 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 1/300 действующей на данный момент ставки рефинансирования Центрального Банка России от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

4.2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Временного Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере удвоенной суммы необоснованного перерасхода.

4.3. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере полученной субвенции, а также доходы, полученные от её использования.

4.4. За превышение расходов на ведение дела, предусмотренных п.3.4 настоящего договора, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% объема перерасходованных средств и возвращает сумму перерасхода.

4.5. За несвоевременное представление Фонду отчётных форм, предусмотренных п.2.2.7 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки представления соответствующего документа.

4.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесённые ею в связи с этим документально подтверждённые убытки.

4.7. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 2.1.3, 2.1.4, 3.2), Фонд уплачивает пеню в размере 0,1% одной минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу.

V. Срок действия договора и порядок его прекращения


5.1. Договор страхования заключается на срок с "___"______200_ года по "_____"_______200_ года и вступает в силу с момента его подписания.

5.2. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

5.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения договора в письменной форме.

VI. Прочие условия договора


6.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

6.2. Договор может быть изменён и (или) дополнен по согласованию сторон. Изменения или дополнения условий договора оформляются отдельным протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями сторон.

6.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение вызвано последствиями обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля сторон.

6.4. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон.

6.5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

6.7. Во всём остальном, что не оговорено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

6.8. Приложения к договору:

перечень учреждений здравоохранения, с которыми заключены договоры на оплату медицинских услуг;

копии договоров со страхователями неработающих граждан.

VII. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон


ФОНД:

СТРАХОВЩИК:

ФОНД:
Исполнительный директор ТФОМС
_________________

СТРАХОВЩИК:
Директор СМО
___________________

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

Название документа: ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

Номер документа: 481

Вид документа: Постановление Губернатора Ярославской области

Принявший орган: Губернатор Ярославской области

Статус: Недействующий

Опубликован: Официальная рассылка
Дата принятия: 29 сентября 1994

Дата редакции: 09 апреля 2007