Недействующий

ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 11 марта 2005 года N 148

О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 N 481

Документ утратил силу: постановление Губернатора ЯО от 23.08.2007 N 778

ru 76000200700657

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.12.2004 N 6167


ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести изменения в постановление Губернатора Ярославской области от 29.09.94 N 481 "Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию граждан Ярославской области", изложив Правила обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (приложение N 3 к постановлению) в новой редакции (прилагается).

2. Управлению общественных связей, информации и печати Администрации области (Карабчуков Д.В.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

3. Контроль за выполнением постановления возложить на первого заместителя Губернатора области Скороходову И.И.

4. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней с момента его официального опубликования.

Губернатор области А.И. Лисицын

Приложение 3

к постановлению

Губернатора области


от 29.09.94 N 481

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области


(в редакции постановления Губернатора области от 11.03.2005 N 148)

1. Общие положения


1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее Правила) разработаны на основании законов Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 N 6167, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Жителям Ярославской области, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Администрацией Ярославской области (далее Программа ОМС).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страхователями


2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным решением малого Совета Ярославского областного Совета народных депутатов от 29.04.93 N 94 "Об утверждении Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования".

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан является Администрация Ярославской области.

Страхователь неработающих граждан принимает на себя обязательство включить в список застрахованных следующие категории неработающих граждан, зарегистрированных в установленном порядке на территории Ярославской области по месту жительства:

- несовершеннолетние граждане до достижения ими возраста 18 лет;

- пенсионеры по возрасту: мужчины, по достижении ими возраста 60 лет; женщины, по достижении ими возраста 55 лет, а также пенсионеры по иным основаниям (независимо от того, продолжают ли они трудиться дальше, или вновь устраиваются на работу);

- аспиранты, студенты и учащиеся очных форм обучения;

- граждане трудоспособного возраста, которым установлена группа инвалидности (на период срока действия группы инвалидности);

- безработные граждане, официально зарегистрированные в службе занятости населения;

- граждане, имеющие статус беженцев и вынужденных переселенцев;

- неработающие беременные женщины на период беременности и матери, имеющие детей (в том числе усыновленных или находящихся под опекой или попечительством) в возрасте до 14 лет или ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет;

- неработающие граждане, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет на основании подтверждающих документов из пенсионного фонда;

- неработающие граждане, имеющие тяжелые заболевания, требующие длительного амбулаторного лечения, состоящие на диспансерном учете, требующие лечения в стационарных условиях, при наличии подтверждающих медицинских документов с выдачей полиса на срок не менее 6 месяцев.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Ярославской области в пределах средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете области.

Величина взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС в установленном действующим законодательством порядке.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации


3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров страхования.

Договор страхования предусматривает обязательства страхователя, а также страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. К страховому случаю не относятся обращения застрахованных за медицинской помощью, включенной в Территориальную программу государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи и финансируемой за счет средств государственной, муниципальной систем здравоохранения и иных источников.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения, регулирующие обязательное медицинское страхование работающих граждан, возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и страховых медицинских организаций


4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение к Правилам).

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1 и согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, Порядком определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденных постановлением Губернатора Ярославской области от 10.04.2002 N 217 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 N 481".

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. В состав подушевого норматива включаются средства на оплату медицинской помощи, формирование страховых резервов страховых медицинских организаций и ведение их дел по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;

- договоров, заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.15.2004 N 296, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 07.12.2004 N 6169 (в дальнейшем Перечень лекарственных средств).

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка у страховой медицинской организации финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ярославской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять ТФОМС достоверную информацию о количестве и составе застрахованных, объёме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Программы ОМС, проводимой работе по защите прав застрахованных, результатах экспертизы объёмов и качества медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов обязательного медицинского страхования и другую необходимую информацию.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в соответствии с заключенным с ней договором.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Администрацию Ярославской области и Прокуратуру Ярославской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с условиями заключенного договора.

4.6. Полученные от ТФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий, запасного (далее финансовые резервы) - по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация из полученных от ТФОМС средств образует финансовые резервы в порядке и на условиях, установленных ТФОМС.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»