Администрация Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2002 года N 69-п
Об утверждении форм типовых документов: служебных записок,
первичного пакета документов и условий осуществления
фармацевтической деятельности
С целью приведения форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности в соответствие с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности.
2. Информационно-аналитическому управлению, экспертно-методическому управлению, управлению организации лицензирования в санитарно-профилактической, социальной, медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при формировании лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 04.07.2001 N 210-п "Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
[Приложение]
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о предоставлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________ серия ______________________ номер ___________________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон ________________________ Факс ________________________________ ИНН _____________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________ ________________ подпись |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о предоставлении лицензии
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН заявителя _______________________________________________________ Руководитель организации _____________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район |
Почтовый адрес | _________________________________________________ |
| Район |
Телефон ______________ | Факс ____________________________________________ |
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензирования: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________ Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о продлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________ серия ______________________ номер ___________________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон ________________________ Факс ______________________________ ИНН _____________________________________ Лицензия: серия ___________ N _________, регистрационный N _____________ от "___" ________ года. Срок действия лицензии: с ________ до _____________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________ ________________ подпись |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о продлении лицензии
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Лицензия: серия _________ N _______, регистрационный N _____________________ от "___" __________ года. Срок действия лицензии: с ________ до ____________ ИНН заявителя ________________________________________________________ Руководитель организации ______________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район |
Почтовый адрес | _________________________________________________ |
| Район |
Телефон ______________ | Факс ____________________________________________ |
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия ______________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ________________________________ Руководитель организации _________________ ______________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
Опись документов, представленных соискателем лицензии _____________________________ __________________________________________________________________________ (наименование юр. лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии на право осуществления вида деятельности: фармацевтическая деятельность
N п/п | Наименование документа | Дата представления документов | Количество листов | Оригинал | Копия | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме (с приложениями 1, 2) |
|
|
|
|
|
2. | Копии учредительных документов со всеми изменениями и дополнениями |
|
|
|
|
|
3. | Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица |
|
|
|
|
|
4. | Копия свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
|
5. | Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
|
|
|
|
6. | Копии документов, подтверждающих законность пользования объектами |
|
|
|
|
|
7. | Заключение территориального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
|
8. | Заключение территориального органа государственной противопожарной службы о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
|
9. | Заключение органов внутренних дел (ГУВД) о технической готовности объектов лицензирования (помещений) для хранения ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе о наличии охранной сигнализации |
|
|
|
|
|
10. | Заключение государственного или муниципального учреждения, уполномоченного Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, о соответствии объектов лицензирования (помещений) лицензионным условиям |
|
|
|
|
|
11. | Копии сертификатов специалистов (с приложением 3) |
|
|
|
|
|
12. | Документ, подтверждающий уплату за рассмотрение заявления |
|
|
|
|
|
13. | Доверенность на право представлять интересы соискателя лицензии |
|
|
|
|
|
14. | Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших лицензирование) |
|
|
|
|
|
15. | Копии аккредитационных сертификатов |
|
|
|
|
|
16. |
|
|
|
|
|
|
17. |
|
|
|
|
|
|
18. |
|
|
|
|
|
|
19. |
|
|
|
|
|
|
20. |
|
|
|
|
|
|
21. |
|
|
|
|
|
|
22. |
|
|
|
|
|
|
Документы по описи сдал и копию описи получил ________________________________________________ ______________ (должность, Ф.И.О. представителя соискателя лицензии) (подпись) Документы по описи принял и копию описи вручил _________________________________________________ ______________ (должность, Ф.И.О. представителя Лицензионной палаты) (подпись) "___" ______________________ 200 г. |
Перечень
документов и материалов, представляемых для лицензирования
фармацевтической деятельности
Для юридических лиц:
Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме (с приложениями 1, 2);
Копии учредительных документов со всеми изменениями и дополнениями, прошитые и заверенные печатью*;
Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица*;
Копия свидетельства** о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе*;
Копии документов, подтверждающих законность пользования объектами лицензирования;
Заключение территориального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности;
Заключение территориального органа государственной противопожарной службы о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности;
Заключение органов внутренних дел (ГУВД) о технической готовности объектов лицензирования (помещений) для хранения ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе о наличии охранной сигнализации;
Заключение государственного или муниципального учреждения, уполномоченного Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, о соответствии объектов лицензирования (помещений) лицензионным условиям;
Копии сертификатов специалистов* (с приложением 3);
Документ, подтверждающий уплату за рассмотрение заявления;
Доверенность на право представлять интересы соискателя лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших лицензирование);
Копии аккредитационных сертификатов*.
