Администрация Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 4 июля 2001 года N 210-п
Об утверждении форм типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий
осуществления фармацевтической деятельности
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Лицензионной палаты Администрации Санкт-Петербурга
от 11 февраля 2002 года N 69-п.
____________________________________________________________________
С целью систематизации форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности -
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности.
2. Информационно-аналитическому управлению, экспертно-методическому управлению, управлению организации лицензирования в санитарно-профилактической, социальной, медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при формировании лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части фармацевтической деятельности:
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 22.03.2001 N 77-п "Об унификации бланков служебных записок, используемых при работе с базой данных Лицензионной палаты Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Председатель Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
С.Ю.Ветлугин
[Приложение]
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ |
Заявление
о выдаче лицензии
Полное и сокращенное наименование организации: ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН заявителя: ____________________________________________________________ Руководитель организации: __________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер: _________________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица _________________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район: _________________________________________________ |
Почтовый адрес: | _________________________________________________ (фактическое местонахождение) |
| Район: _________________________________________________ |
Телефон: ______________ | Факс: ____________________________________________ |
Код ОКПО: _____________ | |
Банковские реквизиты организации: ___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия: ________________________________________ Необходимое количество заверенных копий лицензий: ____________________________ Руководитель организации ______________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер _______________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ |
Заявление
о выдаче лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Паспорт, серия __________________________ номер _____________________________ Выдан _________________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства __________________________________________________________ (по паспорту) Район __________________________________________________________________ Телефон: ______________________________ Факс: ______________________________ ИНН: _____________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию: Фармацевтическая деятельность __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия ________________________________________ Необходимое количество заверенных копий ____________________________________ ________________ подпись |
Приложение 1
Перечень
видов деятельности, подлежащих лицензированию
N | Наименование видов деятельности |
1 | Фармацевтическая деятельность |
Примечание: Лицензированию не подлежит фармацевтическая деятельность, осуществляемая организациями системы государственного резерва.
Приложение 2
Перечень и характеристика территориально обособленных
объектов лицензирования, на которых будет осуществляться
фармацевтическая деятельность
N п/п | Наименование объекта | Фактический адрес объекта* | Район | Вид прав на объект | Сведения о проведении работ с сильнодействующими, ядовитыми веществами, с наркотическими средствами и психотропными веществами | ||
|
|
|
| N п/п | Реквизиты документа *** | Указать, работы проводятся (ДА, НЕТ) | Указать, с какими веществами проводятся работы, N договора на охранную сигнализацию** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________
* Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты.
** Оформленные в соответствии с действующим законодательством, с приложением копий.
*** Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок выдан и т.д.
Руководитель: ______________________ _________________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
Сведения о квалификации специалистов,
осуществляющих фармацевтическую деятельность
Фактический адрес территориально обособленного объекта: ______________________
(точный адрес здания,
__________________________________________________________________________
сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
N п/п | Ф.И.О. (провизор, фармацевт, лаборант) | Занимаемая должность | Основание трудовых отношений (по трудовому договору: временно, постоянно, по совместительству, по договору подряда и т.д.) | Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности | Примечание | ||
|
|
|
| Образование | Сертификация специалиста | Повышение квалификации специалиста |
|
|
|
|
| Уровень (высшее, среднее специальное), вуз, ССУЗ, год окончания. Специальность по диплому | Наименование учебного заведения, N и дата выдачи сертификата* | Наименование цикла курсов усовершенствования, дата выдачи документа* |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* С приложением копий документов (дипломов, свидетельств, сертификатов и т.д.).
Руководитель: ______________ ___________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Перечень
документов и материалов, представляемых
для лицензирования фармацевтической деятельности
Для юридических лиц:
- Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с приложениями 1, 2);
- Копии учредительных документов со всеми изменениями и дополнениями, прошитые и заверенные печатью*;
- Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица*;
- Копия свидетельства** о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе*;
- Копии документов, подтверждающих законность пользования объектами лицензирования;
- Заключение территориального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности;
- Заключение территориального органа государственной противопожарной службы о пригодности помещения для лицензируемого вида деятельности;
