МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 декабря 2014 года N 195-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА N 76-МПР
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.09.2016 N 70-мпр, вступившего в силу через десять календарных дней после дня официального опубликования.
____________________________________________________________________
В целях приведения в соответствие с законодательством, в соответствии с Федеральным законом от 14 октября 2014 года N 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, распоряжением Губернатора Иркутской области от 29 октября 2014 года N 738-рк, приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 76-мпр "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования фармацевтической ***" изменения, изложив Приложения 1, 2, 7, 20, 21 в следующей редакции (прилагаются).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Заместитель министра
А.С.КУПЦЕВИЧ
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 11 декабря 2014 года
N 195-мпр
"Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
N 76-мпр
Регистрационный номер:
_____________________ от "____" __________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | |||
3. | Фирменное наименование (если имеется) | |||
4. | Место нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте | |
1. Аптечные организации | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
1.1. Аптека готовых лекарственных форм | ||||
1.2. Аптека производственная | ___ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||
1.4. Аптечный пункт | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
1.5. Аптечный киоск | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
2. Структурные подразделения медицинских организаций | ||||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | ___ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.2. Аптека производственная | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
2.4. Аптечный пункт | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
2.5. Аптечный киоск | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | ||||
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
3.2. Амбулатория | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
3.3. Фельдшерский пункт | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
3.4. Фельдшерско-акушерский пункт | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности | Реквизиты документа __________________ | |||
4. Индивидуальные предприниматели | ___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
7. | Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | |||
8. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |||
9. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (дата выдачи, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка, указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности) | |||
10. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||
12. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
13. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения | ||
14. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: | ||
15. | Контактный телефон, факс | |||
16. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||
17. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично |
________________
<*> Нужное указать.
В лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю:
"___" _______ 20 _ г. Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_______________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление <*> | |
2. | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*> | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**> | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям <*> | |
6. | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <**> | |
7. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
8. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*> | |
9. | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
10. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**> | |
11. | Доверенность <*> |
________________
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал: Документы принял:
(соискатель лицензии/представитель (должностное лицо
соискателя лицензии) лицензирующего органа)
________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)