Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинскими и иными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинскими и иными организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 2 апреля 2018 года)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

наименование документа ___________
выдан ____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи ___________
бланк: серия _______ N _____________
адрес _________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

наименование документа ______________
выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи ___________
бланк: серия __________ N _____________

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

10.

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

наименование документа: _________
орган, выдавший документ __________
дата выдачи __________________
субъект (субъекты) права _____________
вид права __________________
объект права ___________________
(адрес, местоположение)
существующие ограничения (обременения) права ____________________________________
запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним
N ___ дата ________
серия ___ N ___ бланка свидетельства

11.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

платежное поручение N ________________
дата оплаты _____________________________________
сумма гос. пошлины ___________________
наименование плательщика _____________________________________

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

14.

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

адрес электронной почты

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа