Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинскими и иными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинскими и иными организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 2 апреля 2018 года)

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью), должность, руководитель постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

                                                     ______________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                            "__" _____________ 20___ г.

Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности