________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
N | Адреса мест осуществления медицинской деятельности | Перечень заявляемых работ (услуг) |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (полностью), должность, руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица, либо
индивидуальный предприниматель)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _____________ 20___ г.
Перечень заявляемых работ (услуг) указывается в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".
Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности