Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности


Приложение N 1
к Приказу
департамента здравоохранения
от 29.01.2010 N 57

Регистрационный номер: __________________________________
                                                   (заполняется лицензирующим органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                       Заявление
          (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
             о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

6.

Контактный телефон, факс

7.

Адрес электронной почты (при наличии)


     в лице ___________________________________________________________________,
         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании ________________________________________________,
                                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

    Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель        ______________________
                                                                                      Ф.И.О., подпись

                                                          М.П.
"__" _______ 200_ г.