Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

     
Приложение N 2
к заявлению

     
Регистрационный номер ________________________________
                                                 (заполняет лицензирующий орган)

                              Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
                                                                   (наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
  имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -

___________________________________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200___ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на  медицинскую  деятельность,  переоформления  документа,  подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).


N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за
предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии

4.

<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности

5.

<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его
заместителя; копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8.

<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9.

<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование


--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:                        Документы сдал соискатель лицензии
                                         (лицензиат):

Должность                                Руководитель  соискателя  лицензии
сотрудника                               (лицензиата)   или  индивидуальный
департамента здравоохранения              предприниматель

                                         Представитель соискателя  лицензии
                                         (лицензиата) по доверенности

Фамилия                                  N ________________

Имя                                      от "__" __________________

Отчество                                 По почте

Подпись
                                         Подпись

М.П.                                     М.П.

Лицензирующего органа                    Заявителя