Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

     
Приложение N 1
к заявлению

     
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

    Перечень   заявляемых  работ  (услуг)   для  осуществления  медицинской
деятельности ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________
       Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _________________________________
                                                                                             Ф.И.О., подпись

М.П.                                  "__" _____________ 200__ г.