К приказу
Федерального Фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. N 23
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ПОРУЧЕНИЕ
"____"____________ 199_ г. N _______
Настоящим поручается ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
__________________________________________________________________________________________________ произвести проверку ___________________________________________________________________________________
(наименование юридического или физического лица)
__________________________________________________________________________________________________
по вопросам __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Срок проверки ________________________________________________
Права территориального фонда по контролю за своевременным и полным перечислением страховых взносов на обязательное медицинское страхование определены Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. за N 4543-1.
Действительно при предъявлении служебного удостоверения личности.
Директор территориального фонда (филиала) ОМС __________________
(Ф.И.О., подпись) (Место печати)