ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | |||||||||||||||
Выборы депутатов | |||||||||||||||
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1> | |||||||||||||||
" | " | года | |||||||||||||
(дата голосования) | |||||||||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем | |||||||||||||||
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения) | |||||||||||||||
кандидата в депутаты по | гражданина | ||||||||||||||
(наименование или номер избирательного округа) | (гражданство) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
родившегося | , работающего | ||||||||||||||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) | ||||||||||||||
проживающего | |||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) | |||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | |||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
3 | |||||||||||||||
4 | |||||||||||||||
5 | |||||||||||||||
Подписной лист удостоверяю: | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | |||||||||||||||
Кандидат | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) | |||||||||||||||
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей. | |||||||||||||||
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться. <2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства. | |||||||||||||||