ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА | ||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) <1> | ||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): | ||||||
(вопрос (вопросы) референдума) | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: | ||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | ||||||
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума): | ||||||
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения) | ||||||
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство) | ||||||
Специальный счет референдума N | <3> | |||||
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума. | ||||||
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться. <2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства. <3> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации. | ||||||