Избирательный кодекс Владимирской области (с изменениями на 7 ноября 2024 года)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(наименование муниципального образования, населенного пункта, где проводится сбор подписей избирателей) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения голосования по отзыву

,

(Ф.И.О.)

избранного

(занимаемая должность лица, отзыв которого инициируется (депутат представительного органа или выборное должностное лицо муниципального образования))

по одномандатному избирательному округу N

и зарегистрированную

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N

, выданное

"

"

Основания для отзыва:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.