ГУБЕРНАТОР - ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВИТЕЛЬСТВА

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26.06.1998 г. N 91

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ РАБОТЕ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГОСТРАХОВАНИЯ

(с изменениями на 20.11.98 N 886)

_________________________________________
     Текст документа с изменениями, внесенными:
     постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 20 ноября 1998 года N 886.
__________________________________________

    Внесено: Долговым Е.Н. - начальником отдела реализации социальной политики.

С целью дальнейшей реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", выполнения постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и постановления Главы Администрации Пензенской области от 05.05.98 г. N 483 "О Комплексном плане действий Администрации Пензенской области по реализации в 1998 году Послания Президента РФ Федеральному Собранию "Общими силами - к подъему России"

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить:

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (Приложение N 1).

1.2. Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Пензенской области на 1998 год (Приложение N 2) и ввести в действие с 01.01.1998 г.

1.3. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (Приложение N 3).

1.4. Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (Приложение N 4).

1.5. Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области (Приложение N 5).

1.6. Единые нормативы отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам и порядок формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями (Приложение N 6).

1.7. Порядок распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования СМО (Приложение N 7).

1.8. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области (Приложение N 8) и ввести в действие с 01.07.1998 г.

1.9. Положение о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (Приложение N 9) и ввести в действие с 01.07.1998 г.

1.10. Временный порядок финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год (Приложение N 10) и ввести в действие с 01.07.1998 г.

1.11. Перечень лечебно-профилактических учреждений Пензенской области, подлежащих финансированию из средств ОМС в установленном порядке в 1998 году (Приложение N 11) и ввести в действие с 01.07.1998 г.

1.12. Положение о порядке учета погашения задолженности в фонды обязательного медицинского страхования при поставке предприятиями недоимщиками продуктов питания и медикаментов в лечебные учреждения Пензенской области (Приложение N 12).

1.13. Бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 1998 год (Приложение N 13).

Примечание.

КОДЕКС.

Бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 1998 год утвержден Законом Пензенской обл. от 20.07.98 N 94-ЗПО.

2. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) разработать, согласовать с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими ассоциациями, ассоциациями страховщиков и вынести на утверждение "Положение о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования" в месячный срок с момента опубликования настоящего постановления.

3. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Меренков В.М.) разработать и утвердить в установленном порядке тарифы на медицинские услуги в системе ОМС.

4. Главам администрации городов и районов области принять к исполнению Временный порядок финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год в части норматива отчислений страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан и утвердить разработанные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и Управлением здравоохранения Пензенской области тарифы на медицинские услуги в течение двух недель с момента опубликования настоящего постановления.

5. Руководителям страховых медицинских организаций при заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан строго руководствоваться Временным порядком финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год в части размера страхового платежа на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

6. Главам администраций городов и районов Пензенской области, руководителям медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в целях реализации настоящего постановления строго руководствоваться законодательно-нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию граждан в Российской Федерации.

7. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Меренков В.М.) принять к зачету средства, поступившие в лечебные учреждения от местных администраций в счет платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, начиная с 1 января 1998 года, за вычетом сумм, направляемых на восстановление средств ОМС. Принятые к зачету суммы не учитывать при расчете среднедушевого норматива финансирования.

8. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) в соответствии с постановлением Главы администрации Пензенской области от 30.04.98 г. N 478 "О мерах по оздоровлению государственных и муниципальных финансов" и Указом Президента РФ от 05.05.98 г. N 495 "О дополнительных мерах по обеспечению выплаты заработной платы работникам бюджетной сферы и оздоровлению государственных финансов" в срок до 01.11.98 г. провести инвентаризацию сети лечебных учреждений. По результатам инвентаризации скорректировать Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

9. Настоящее Постановление вступает в силу с момента опубликования и действует до принятия нового постановления, либо другого законодательного акта.

10. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на заместителя Председателя Правительства - Министра социальной политики, науки и образования Лаптева Ю.А.

Губернатор - Председатель
Правительства
В.К.БОЧКАРЕВ

Приложение N 1
Утверждены
Постановлением
Губернатора - Председателя
Правительства Пензенской области
от 26 июня 1998 г. N 91

ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее "Правила") разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ и на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательно-нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденной в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее "Фонд").

Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых нор.

Для реализации настоящих Правил Фонду предоставляется право давать субъектам обязательного медицинского страхования разъяснения, имеющие для всех субъектов обязательную силу.

При невыполнении разъяснений Фонда субъектами обязательного медицинского страхования Фонд имеет право обращаться в органы государственной власти и управления (Законодательное Собрание, администрация области, прокуратура и т.д.) для принятия последними соответствующих мер, не исключая применения Фондом установленных для него прав.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.6. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности (в дальнейшем - предприятия), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.7. Иные хозяйствующие субъекты, в частности крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (с образованием юридического лица); граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью); а также адвокаты; частные детективы; частные охранники; нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (ассоциации и т.д.), сами выступают в роли страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней с Фондом (его филиалами) и за период использования наемного труда платить страховые взносы в порядке и на условиях, определенных настоящими Правилами и законодательно-нормативными актами.

1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Средства на обязательное медицинское страхование (платежи в Фонд) в бюджетах городов и районов области определяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующего закона, решения, распоряжения, постановления Главы администрации Пензенской области или Законодательного Собрания Пензенской области).

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, и настоящими Правилами.

Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих, расчетных и других открытых в установленном порядке счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков взносов.

Платежные поручения на перечисление страховых взносов плательщики представляют в банк одновременно с представлением документов на получение средств на оплату труда. Без представления указанных поручений средства на оплату труда не выдаются.

Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансового управления (отделов) на счет Фонда. При этом размер платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов (платежей) страхователей в фонды обязательного медицинского страхования, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Фонда (его филиалов) со страхователями и банками регулируются административными отношениями.

При неполном или несвоевременном перечислении платежей на обязательное медицинское страхование в Фонд последний направляет в адрес плательщика уведомление, по истечении 10-ти дней и при условии непогашения задолженности Фонд направляет материалы в Арбитражный суд.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются Постановлением Главы администрации Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения области.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организации и Фондом (его филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступления на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя) и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.

3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного 1 декабря 1993 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, и регулирует взаимоотношения Фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд (его филиалы) не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области в полном объеме.