МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 августа 2012 года N 135
Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 08.06.2022 N 11-н.
____________________________________________________________________
(с изменениями на 23 июня 2016 года)
_____________________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными на основании
Приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 23.06.2016 N 16-н
_____________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")», Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
1.1. Приказ о предоставлении лицензии (приложение 1);
1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензии (приложение 2);
1.3. Приказ о переоформлении лицензии (приложение 3);
1.4. Приказ об отказе в переоформлении лицензии (приложение 4);
1.5. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований (приложение 5);
1.6. Формы журналов, формируемых лицензирующим органом (приложение 6);
1.7. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 7);
1.8. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 8);
1.9. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 9);
1.10. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 10);
1.11. Приказ о приостановлении действия лицензии (приложение 11);
1.12. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение 12);
1.13. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии (приложение 13).
1.14. Уведомление о необходимости устранения нарушений (приложение 14);
1.15. Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение 15);
1.16. Выписка из реестра лицензий (приложение 16).
2. Руководителю управления лицензирования и контроля качества Шишину Г.Г. организовать работу в соответствии с настоящим приказом.
3. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 03.10.2011 № 1325 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»», от 03.10.2011 № 1326 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности», от 03.10.2011 № 1327 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности», от 03.10.2011 № 1328 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»», от 03.10.2011 № 1329 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»» с момента вступления в силу настоящего приказа.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента организации медицинской помощи населению Кузнецова С.И.
5. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.
6. Настоящий приказ вступает в силу с момента его официального опубликования.
Министр
Г.Н. Гридасов
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензию № ___ на осуществление [вид деятельности] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (оказываемые виды услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение [номер]
к Приказу министерства здравоохранения Самарской области
от [дата, номер]
о предоставлении лицензии
на осуществление [вид деятельности]
[номер лицензии]
[Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)]
[Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности]
[Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг]
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление [вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН]/
Причины отказа: [мотивированное обоснование причин отказа в предоставлении лицензии].
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О переоформлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290, на основании заявления [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении лицензии, в связи [основание переоформления],
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензию № ___________ на осуществление [вид деятельности], предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] и выдать [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] лицензию № ____________ на осуществление [вид деятельности], по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (оказываемые виды услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение [номер]
к Приказу министерства здравоохранения Самарской области
от [дата, номер]
о переоформлении лицензии
на осуществление [вид деятельности]
[номер лицензии]
[Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)]
[Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности]
[Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг]
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в переоформлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290, в связи с заявлением [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении лицензии,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензии на осуществление [вид деятельности], [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН].
Причины отказа: [мотивированное обоснование причин отказа в переоформлении лицензии]
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРЕДПИСАНИЕ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об устранении нарушений лицензионных требований
Министерство здравоохранения Самарской области провело на основании распоряжения [должность] от «___» ________ 20___ г. №_______ проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении [вид деятельности]
________________________________________________________________________,
(полное, сокращенное, с том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления фармацевтической деятельности)
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
__________________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений требую:
_____________________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до «__» ______ 20__ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
_____________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)
Предписание выдал _____________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
С предписанием ознакомлен и экземпляр для исполнения получил
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения Самарской области
