Сведения*, содержащиеся в областном регистре больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей, а также других ресурсоемких заболеваний
Регистр больных _________________________________________
(диагноз заболевания)
№ п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | Номер регистрационной записи по порядку | |
2 | Фамилия | |
3 | Имя | |
4 | Отчество | |
5 | Пол | |
6 | Дата рождения | |
7 | Серия и номер полиса ОМС | |
8 | Код территории и адреса больного по Общероссийскому классификатору административно - территориальных образований | |
9 | Адрес места жительства (проживания) | |
10 | Наименование документа, удостоверяющего личность | |
11 | Серия документа, удостоверяющего личность | |
12 | Номер документа, удостоверяющего личность | |
13 | Кем и когда выдан документ, удостоверяющего личность | |
14 | Код заболевания | |
15 | Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (ОКПО) | |
16** | Дата включения (внесения изменений) в Регистр | |
17 | Дата поступления извещения о необходимости исключения из Регистра | |
18 | Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об исключении из Регистра (ОКПО) | |
19 | Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе) | |
20 | Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (СНИЛС) | |
21 | Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» за счет средств бюджета субъектов Российской Федерации | |
22** | Информация о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств | |
23** | Международное наименование лекарственного средства | |
24** | Торговое наименование | |
25** | Лекарственная форма, дозировка, фасовка | |
26** | Потребность в лекарственном препарате на месяц (указать наименование месяца) | |
27** | Дата последней корректировки информации о больном | |
28*** | Уникальный номер регистровой записи | |
29*** | Код операции |
Руководитель Центра __________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
Ответственный
за ведение регистра __________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
Дата: «______» _____________ 20 ______ г.
* - сведения заполняются в соответствии с прилагаемой инструкцией
** - заполняется специалистом Центра
*** - заполняются управлением фармацевтической деятельности министерства