О выборах глав муниципальных образований в Нижегородской области (с изменениями на 12 апреля 2022 года)

Подписной лист

Выборы _______________________________________________________

             (наименование главы муниципального образования
     в соответствии с уставом муниципального образования)

"___" ______________ года
  (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________________

                                           (наименование муниципального образования
                                         в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ______________________________, родившегося ___________________,
     (гражданство) (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

     работающего ____________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий,
если кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, -
              сведения об этом с указанием наименования соответствующего
             представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                    иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
   его органа, подпись лица, осуществлявшего
     сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 24 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. (изложено в новой редакции Законом Нижегородской области от 08.06.2021 № 55-З - см. предыдущую редакцию)   

__________________________________________

Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пункте 4 части 1 статьи 3 Закона Нижегородской области "О выборах глав муниципальных образований в Нижегородской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.