МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 марта 2010 года N 21-п

Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении полустационарного социального обслуживания

(с изменениями на 12 сентября 2011 года)

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Министерства труда и
социального развития Омской области от 20 января 2015 года N 2-п
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________                                        

     Документ с изменениями, внесенными:   
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 апреля 2011 года N 60-п;
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п

____________________________________________________________________  

В соответствии с пунктами 6, 13 Положения о порядке и условиях предоставления полустационарного социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области",

приказываю:

Утвердить формы:

1) заявления о зачислении на полустационарное социальное обслуживание (приложение N 1);

2) договора на предоставление полустационарного социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам (приложение N 2);

3) договора на предоставление полустационарного социального обслуживания несовершеннолетним детям, находящимся в трудной жизненной ситуации (приложение N 3).

Министр
 А.А. Афанасьев

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 5 марта 2010 года N 21-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                                                               Уполномоченное государственное

                                                                               учреждение Омской области,

                                                                               находящееся в ведении Министерства

                                                                               труда и социального развития

                                                                               Омской области

                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

Я, _________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

 прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
 9 декабря  2009 года  N 235-п  "О  порядке  и   условиях   предоставления
 отдельных  форм  социального  обслуживания  в   государственной   системе
 социальных служб Омской области" зачислить на полустационарное социальное

 обслуживание в отделение ________________________________________________

 с ___________________________ по ___________________________________.

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

 полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                                             области)

 расположенному по адресу: ________________________________, на  обработку

 содержащихся в нем персональных данных, то есть их сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

 распространение,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение     в целях

 получения государственных и муниципальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

 заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" ___________ 20____ г.       Подпись заявителя __________________

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника __________

 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                       (линия отреза)

                                                Расписка-уведомление

От _________________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника _________     

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 5 марта 2010 года N 21-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 апреля 2011 года N 60-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

____________________________                  "__" __________ 20__ года

 (место составления договора)

___________________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение",

(наименование бюджетного учреждения)

 в лице ______________________, действующего на основании _____________

         (должность, Ф.И.О.)                   (наименование документа)

 с одной стороны, и гражданин _________________________________________

 _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

 ______ года рождения, паспорт серии ______ N _______________, выданный

 "__" ____________ г. _____________________________, зарегистрированный

 по адресу: ______________________, именуемый в дальнейшем "Гражданин",

 с другой  стороны,  вместе  именуемые  "Стороны",  заключили  настоящий

 договор о нижеследующем.

                                     1. Предмет договора

1.1. Учреждение обязуется оказать  Гражданину  в  полустационарных

 условиях социальные  услуги,  входящие  в  Перечень  социальных  услуг,

 определенных государственным стандартом  полустационарного  социального

 обслуживания  в  отделениях  дневного  пребывания,   и   дополнительные

 социальные услуги (далее - услуги). Перечень предоставляемых социальных

 услуг определяется согласно приложению к настоящему договору.

1.2. Гражданин обязуется принять и  оплатить  услуги  по  тарифам,

 действующим на момент предоставления услуг.

                             2. Права и обязанности сторон

2.1. Учреждение обязано:

1) предоставить Гражданину  социальные  услуги  в   соответствии с