МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 февраля 2010 года N 14-п

Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении временного приюта

(с изменениями на 12 сентября 2011 года)

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Министерства труда и
социального развития Омской области от 13 марта 2014 года N 41-п

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________                                        

     Документ с изменениями, внесенными:  
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п

____________________________________________________________________  

В соответствии с пунктами 11, 17, 27 Положения о порядке и условиях предоставления временного приюта в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области",

приказываю:

Утвердить форму заявления о предоставлении временного приюта в государственной системе социальных служб Омской области согласно приложению к настоящему приказу.

Первый заместитель Министра
 А.А. Афанасьев

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 24 февраля 2010 года N 14-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                                                               Уполномоченное государственное

                                                                               учреждение Омской области,

                                                                               находящееся в ведении Министерства

                                                                               труда и социального развития

                                                                               Омской области

                                                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                                       о предоставлении временного приюта

Я, _________________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                            фактического проживания)

 прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
 9 декабря  2009 года  N 235-п  "О  порядке  и   условиях   предоставления
 отдельных  форм  социального  обслуживания  в   государственной   системе
 социальных служб Омской области" предоставить временный приют в  связи  с

 _________________________________________________________________________

(указать причины утраты жилья (в случае его утраты), невозможности

 ________________________________________________________________________.

   проживания по адресу места жительства, места пребывания, фактического

                                        проживания (в случае наличия жилья)

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

 полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                                           области)

 расположенному по адресу: _______________________________,  на  обработку

 содержащихся в нем персональных данных, то есть их сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

 распространение,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение     в целях

 получения государственных и муниципальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

 заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" ___________ 20____ г.       Подпись заявителя __________________

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника __________

 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                         (линия отреза)

                                                   Расписка-уведомление

От _________________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника _________     

Редакция документа с учетом

изменений и дополнений
"КОДЕКС"