(Приложение дополнительно включено с 10.06.14 Законом Псковской области от 29.05.2014 N 1394-ОЗ; в редакции, введенной в действие с 17.05.18 Законом Псковской области от 04.05.2018 N 1856-ОЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования) (1)
" | " | года |
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка кандидатов в депутаты
____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ____________________________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из единого списка кандидатов) (2)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства (3) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
(Строки 4 и 5 дополнительно включены с 01.08.20 Законом Псковской области от 21.07.2020 N 2089-ОЗ) | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (3), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если избирательным объединением в составе единого списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей (абзац в редакции, введенной в действие с 12.06.21 Законом Псковской области от 01.06.2021 N 2180-ОЗ).
_____________________
(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
(2) В случае если в общемуниципальную часть единого списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов.
(3) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 4 статьи 3 Закона области "Избирательный кодекс Псковской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.