Действующий

Избирательный кодекс Псковской области (в редакции, введенной в действие с 11.07.06 Законом Псковской области от 22.06.06 N 561-ОЗ) (с изменениями на 10 марта 2022 года)

Приложение 3
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"

     

(Приложение в редакции, введенной в действие с 17.05.18 Законом Псковской области от 04.05.2018 N 1856-ОЗ)

     
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в
 соответствии с уставом муниципального образования) (1)

"

"

года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

____________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по

гражданина

,

(наименование или номер избирательного округа)

(гражданство)

(фамилия, имя, отчество)

родившегося

, работающего

,

(дата рождения)

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)


проживающего ____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства (2)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

(Строки 4 и 5 дополнительно включены с 01.08.20 Законом Псковской области от 21.07.2020 N 2089-ОЗ)


Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей (абзац в редакции, введенной в действие с 12.06.21 Законом Псковской области от 01.06.2021 N 2180-ОЗ).

______________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.