(Приложение в редакции, введенной в действие с 17.05.18 Законом Псковской области от 04.05.2018 N 1856-ОЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в
соответствии с уставом муниципального образования) (1)
" | " | года |
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
____________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по | гражданина | , | ||||
(наименование или номер избирательного округа) | (гражданство) | (фамилия, имя, отчество) |
родившегося | , работающего | , | ||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) |
проживающего ____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства (2) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
(Строки 4 и 5 дополнительно включены с 01.08.20 Законом Псковской области от 21.07.2020 N 2089-ОЗ) | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей (абзац в редакции, введенной в действие с 12.06.21 Законом Псковской области от 01.06.2021 N 2180-ОЗ).
______________________
(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.