Действующий

Избирательный кодекс Псковской области (в редакции, введенной в действие с 11.07.06 Законом Псковской области от 22.06.06 N 561-ОЗ) (с изменениями на 10 марта 2022 года)

Приложение 2
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"

     

(Приложение в редакции, введенной в действие с 17.05.18 Законом Псковской области от 04.05.2018 N 1856-ОЗ)

    
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     
Выборы
____________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в
 соответствии с уставом муниципального образования) (1)

"

"

года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

____________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы

____________________________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина

, родившегося

,

(гражданство)

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

работающего

,

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)


проживающего _________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства (2)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

(Строки 4 и 5 дополнительно включены с 01.08.20 Законом Псковской области от 21.07.2020 N 2089-ОЗ)


Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

____________________________________________________________