к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"
(Приложение в редакции, введенной в действие с 17.05.18 Законом Псковской области от 04.05.2018 N 1856-ОЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование законодательного (представительного) органа
государственной власти субъекта Российской Федерации) (1)
" | " | года |
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
____________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по | , гражданина Российской Федерации | , | ||
(наименование или номер избирательного округа) | (фамилия, имя, отчество) |
родившегося | , работающего | , | ||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) |
проживающего ____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства (2) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
(Строки 4 и 5 дополнительно включены с 01.08.20 Законом Псковской области от 21.07.2020 N 2089-ОЗ) | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N |