ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАМЕНЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЗАМЕНА НЕ СВЯЗАНА С ПОДКЛЮЧЕНИЕМ НОВЫХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ АВТОРИЗОВАННЫЙ ДОСТУП К ПОЛУЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ, МУНИЦИПАЛЬНЫХ И ИНЫХ УСЛУГ
┌══════════════‰ Директору ___________________________________
│ Место для │ (наименование уполномоченной организации)
│ фотографии │
│ <*> │ _____________________________________________
│ │ (фамилия, имя, отчество)
│ │
│ │ от _________________________________________,
│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
│ │
│ │ дата рождения "____" _____________ ______ г.,
│ │ место рождения _____________________________,
└══════════════… пол ________________________________________,
проживающего (зарегистрированного) по адресу:
____________________________________________,
(индекс и адрес места жительства (регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
___________________________________________,
серия _______ N ____________________________,
дата выдачи "____" _______________ _______г.,
кем выдан __________________________________,
СНИЛС ______________________________________,
Полис медицинского страхования (ОМС) (при
наличии): серия ______ N ___________________,
контактный телефон: (___)___-__-__,
адрес электронной почты _____________________
Заявление N _____
о замене универсальной электронной карты, если замена
не связана с подключением новых региональных или муниципальных
электронных приложений универсальной электронной карты,
обеспечивающих авторизованный доступ к получению
государственных, муниципальных и иных услуг
Прошу произвести замену универсальной электронной карты,
предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи
с
___________________________________________________________________________
(одно или несколько оснований для замены универсальной электронной карты)
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу