┌══════════════‰ Директору ___________________________________
│ Место для │ (наименование уполномоченной организации)
│ фотографии │ _____________________________________________
│ <*> │ (фамилия, имя, отчество)
│ │ от _________________________________________,
│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
│ │ дата рождения "____" _____________ ______ г.,
│ │ место рождения _____________________________,
└══════════════… пол ________________________________________,
проживающего (зарегистрированного) по адресу:
____________________________________________,
(индекс и адрес места жительства (регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
___________________________________________,
серия _______ N ____________________________,
дата выдачи "____" _______________ _______г.,
кем выдан __________________________________,
СНИЛС ______________________________________,
Полис медицинского страхования (ОМС) (при
наличии): серия ______ N ___________________,
контактный телефон: (___)___-__-__,
адрес электронной почты _____________________
Заявление N _____
о выдаче дубликата универсальной электронной карты
Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты,
предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи
с
___________________________________________________________________________
(основание для выдачи дубликата универсальной электронной карты)
Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя
прошу направить по следующему адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные,
содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в
информационных системах операторов обработки персональных данных,