┌══════════════‰ Директору ___________________________________
│ Место для │ (наименование уполномоченной организации)
│ фотографии │ _____________________________________________
│ <*> │ (фамилия, имя, отчество)
│ │ от _________________________________________,
│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
│ │ дата рождения "____" _____________ ______ г.,
│ │ место рождения _____________________________,
└══════════════… пол ________________________________________,
проживающего (зарегистрированного) по адресу:
____________________________________________,
(индекс и адрес места жительства (регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
____________________________________________,
серия _______ N ____________________________,
дата выдачи "____" _______________ _______г.,
кем выдан __________________________________,
СНИЛС ______________________________________,
Полис медицинского страхования (ОМС) (при
наличии): серия ______ N ___________________,
контактный телефон: (___)___-__-__,
адрес электронной почты _____________________
Заявление N _____
о замене универсальной электронной карты в случае
подключения новых региональных или муниципальных
электронных приложений универсальной электронной карты,
обеспечивающих авторизованный доступ к получению
государственных, муниципальных и иных услуг
Прошу произвести замену универсальной электронной карты,
предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи
с необходимостью подключения новых региональных или муниципальных
электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих
авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных
услуг:
___________________________________________________________________________
(одно или несколько региональных или муниципальных электронных