ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного Собрания Ульяновской области
"___" ______________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с
указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по _________________________ гражданина Российской Федерации ____________________,
(наименование или номер (фамилия, имя, отчество)
избирательного округа)
родившегося _________________, работающего ___________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _________________________________________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес | Серия и номер пас- | Дата внесения | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _____
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", частью 1 статьи 39 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.