Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 23 декабря 2008 г. N 1335
"О мерах лекарственной безопасности при проведении противовирусной
 терапии хронических вирусных гепатитов "В" и "С"

В целях обеспечения граждан, страдающих хроническими вирусными гепатитами "В" и "С", бесплатной медицинской помощью на территории Республики Татарстан в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи, а также во изменение приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 26.05.2004 N 852 и от 16.07.04 N 1041 приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Комплекс клинико-лабораторных мероприятий при проведении противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов "В" и "С" (Приложение N 1);

1.2. Краткие клинические рекомендации по отбору пациентов и проведению противовирусной терапии хронических гепатитов "В" и "С" (Приложение N 2);

1.3. Индивидуальную карту клинико-лабораторного мониторинга больного хроническим гепатитом "В" при проведении противовирусной терапии аналогами нуклеозидов (Приложение N 3):

1.4. Индивидуальную карту клинико-лабораторного мониторинга больного хроническим гепатитом "В" при проведении противовирусной терапии альфа-2-интерферонами (Приложение N 4);

1.5. Индивидуальную карту клинико-лабораторного мониторинга больного хроническим гепатитом "С" при проведении противовирусной терапии (лечение альфа-2 интерферонами в сочетании с рибавирином) (Приложение N 5);

1.6. Информированное согласие пациента на проведение терапии хронического гепатита (Приложение N 6).

2. Управлению экономического анализа и прогнозирования Министерства здравоохранения Республики Татарстан (В.Г. Камалетдинова) при формировании Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Республики Татарстан на 2009 год определить медицинским организациям объем государственного задания по оказанию больным хроническими гепатитами "В" и "С" медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом стоимости клинико-лабораторной диагностики хронических вирусных гепатитов в соответствии с утвержденными настоящим приказом индивидуальными картами клинико-лабораторного мониторинга.

3. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан:

3.1. При отборе кандидатов на противовирусную терапию и направлении граждан на лечение по поводу хронических вирусных гепатитов "В" и "С" руководствоваться утвержденным настоящим приказом комплексом клинико-лабораторных мероприятий;

3.2. Руководствоваться при проведении противовирусной терапии больным хроническим гепатитом "В" и "С" утвержденными настоящим приказом краткими клиническими рекомендациями;

3.3. Обеспечить проведение клинико-лабораторного мониторинга пациентов, получающих противовирусную терапию хронических гепатитов "В" и "С", в соответствии с утвержденными настоящим приказом индивидуальными картами и в объеме установленного медицинской организации государственного задания.

3.4. Обеспечить обязательное заполнение индивидуальных карт клинико-лабораторного мониторинга больных при проведении противовирусной терапии хронических гепатитов "В" и "С" и последующее их хранение вместе с первичной медицинской документацией пациентов.

4. Управлению контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Г.В. Лысенко) обеспечить плановый и целевой контроль соблюдения клинико-лабораторного мониторинга при проведении противовирусной терапии больным хроническими гепатитами "В" и "С" в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан.

5. Главному внештатному специалисту-эксперту инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Татарстан (С.А. Осипов) обеспечить плановый и целевой контроль проведения противовирусной терапии больных хроническими гепатитами "В" и "С" в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан.

6. Считать утратившими силу:

- пункты 2.1, 2.4, 3.2, 4 Приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 26.05.2004 N 852 "Об упорядочении работы по профилактике, диагностике лечению хронических вирусных гепатитов В и С".

- пункт 5 Приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 16.07.2004 N 1041 "О мерах по улучшению лекарственного обеспечения больших хроническими вирусными гепатитами В и С, проживающих в Республике Татарстан", а также Приложение N 3 и пп. 1 и пп. 4 Приложения N 1, утвержденные данным приказом.

6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан А.Ю. Вафина и заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.К. Голубеву.

     
Комплекс клинико-лабораторных мероприятий при проведении
 противовирусной терапии хронических гепатитов В и С

Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита "С" проводится с помощью высоких доз интерферонов-a2 для парентерального введения в сочетании с рибавирином. Монотерапия хронического вирусного гепатита "В" так же может проводиться с помощью высоких доз интерферонов-a2 для парентерального введения, либо противовирусными препаратами - аналогами нуклеозидов. Применение этих препаратов приводит к значительному общетоксическому воздействию на организм пациента. Во время лечения возрастает риск возникновения психических, неврологических, эндокринных, а также аутоиммунных нарушений.

Назначение такого рода терапии требует убедительных клинико-лабораторных основании для лечебного вмешательства. Соответственно, многократно возрастает роль обязательного клинико-лабораторного мониторирования психического и соматического статуса пациентов, как во время противовирусной терапии (далее - ПВТ), так и после ее завершения.

В целях обеспечения эффективной ПВТ хронических гепатитов "В" и "С", лекарственной безопасности ее проведения и прогнозирования исхода лечения следует применять следующий комплекс клинико-лабораторных мероприятий.

1. Первичное клинико-лабораторное обследование пациентов, страдающих хроническим гепатитом ("В" или "С"), для верификации диагноза и выявления противопоказаний к назначению ПВТ, согласно национальным и международным протоколам обследования.

2. Анализ данных объективного обследования претендентов на лечение в соответствии с общепринятыми клинико-лабораторными критериями.

3. Предоставление аналитических данных специализированной врачебной комиссии для отбора кандидатов на ПВТ. При отборе кандидатов на ПВТ при одинаковых клинико-лабораторных показаниях предпочтение следует отдавать социально незащищенным пациентам.

4. Назначение курса ПВТ после получения информированного согласия пациента на проведение лечения.

5. Динамическое наблюдение за пациентами, получающими ПВТ, в соответствии с индивидуальной картой клинико-лабораторного мониторинга.

6. Диспансерное наблюдение пациентов, завершивших курс ПВТ, в соответствии со сроками и объемами необходимого клинико-лабораторного мониторинга.

В процессе выполнения настоящего комплекса мероприятий данные объективного осмотра, заключения врачей-консультантов, решения врачебной комиссии и результаты лабораторных исследований отражаются в первичной медицинской документации пациента.

     
Краткие клинические рекомендации
по отбору пациентов и проведению противовирусной терапии хронического
 вирусного гепатита "В" и хронического вирусного гепатита "С"

1. Показаниями к применению противовирусной терапии (ПВТ) являются:

1.1. при HCV-инфекции (инфекции вирусом гепатита "С") наличие:

- хронического вирусного гепатита "С" (далее - ХВГС) у любого ВИЧ-отрицательного пациента (при оценке по шкале Metavir >= 3 баллов, либо шкале Ishak >= 2 баллов начало терапии безотлагательное).

- ХВГС у ВИЧ-отрицательного пациента при наличии криоглобулинемии независимо от стадии заболевания.

- ХВГС у ВИЧ-положительного пациента(1).

1.2. при HBV-инфекции (инфекции вирусом гепатита "В") наличие:

- НВeАg-позитивного хронического вирусного гепатита "В" (далее ХВГВ) у ВИЧ-отрицательного пациента при уровне HBV-DNA (ДНК вируса гепатита "В") > копий/мл. уровне АлАТ в сыворотке крови выше нормы >= 2 раза и при отсутствии признаков цирроза печени;

- HBeAg-негативного ХВГВ у ВИЧ-отрицательного пациента при уровне HBV-DNA > копий/мл, уровне АлАТ в сыворотке крови выше нормы >= 2 раза и при отсутствии признаков цирроза печени (длительный курс лечения);

- HBeAg-позитивного или HBeAg-негативного ХВГВ у ВИЧ-отрицательного пациента при уровне HBV-DNA > копий/мл и признаками компенсированного (лечение иитерферонами-а2 или аналогами нуклеозидов) или декомпенсированного (лечение аналогами нуклеозидов) цирроза печени; оптимальная продолжительность лечения не установлена.

- ХВГВ у ВИЧ-положительного пациента(2).

1.2.1. ПВТ HBV-коинфекции при возможности отсроченного лечения ВИЧ-инфекции целесообразна при:

- HBeAg-позитивном ХВГВ и уровне ДНК BГB > копий/мл.

- HBeAg-негативном ХВГВ с наличием anti-HBe,

- отсутствии воспалительных изменений в печени,

- оценке стадии фиброза с помощью гистологического исследования биоптата, за исключением тех случаев, когда клинико-лабораторные и инструментальные данные указывают на наличие цирроза печени.

- наличии гистологических признаков активного и/или далеко зашедшего заболевания печени (умеренное или выраженное воспаление и/или наличие фиброзных септ - индекс METAVIR A >= 2 и/или F >= 2).

2. Противопоказаниями к применению ПВТ являются:

- состояния или заболевания, несовместимые с применением препаратов интерферона или аналогов нуклеозидов.

2.1. Противопоказания к назначению препаратов интерферона-a2:

- гиперчувствительность к интерферону или к какому-либо компоненту препарата;

- детский возраст (до 3 лет);

- тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, нестабильное или неконтролируемое в течение предыдущих 6 месяцев;

- тяжелое психическое заболевание или выраженные психические нарушения в анамнезе (в том числе суицидальные мысли);

- судорожные расстройства, эпилепсия или нарушение функции ЦНС;

- тяжелые нарушения миелоидного ростка кроветворения;

- печеночная и почечная недостаточность;

- декомпенсированный цирроз печени;

- беременность;

- период лактации;

- острые бактериальные заболевания;

- аутоиммунный гепатит, если не имеется HBV или HCV коинфекции;

- другие аутоиммунные заболевания, в том числе в анамнезе (относительное противопоказание);

- сахарный диабет (относительное противопоказание);

- заболевания легких (относительное противопоказание);

- заболевания щитовидной железы (относительное противопоказание).

2.2. Противопоказания к назначению рибавирина:

- гиперчувствительность к рибавирину либо к другим компонентам препарата;

- возраст до 18 лет;

- беременность;

- период лактации;

- тяжелые заболевания сердца (включая нестабильные и устойчивые к терапии формы), существовавшие, как минимум, в течение 6 месяцев до начала терапии рибавирином;

- заболевания щитовидной железы, устойчивые к терапии;

- гемоглобинопатии;

- тяжелые заболевания почек с клиренсом креатинина < 50 мл/мин и/или необходимостью проведения гемодиализа;

- выраженные нарушения функции печени или декомпенсированный цирроз печени;

- тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки суицида (в т.ч. в анамнезе);

- аутоиммунные заболевания;

- тяжелая анемия.

2.3. Противопоказания к назначению препаратов - аналогов нуклеозидов:

- гиперчувствительность к препарату или любому из его компонентов;

- возраст до 18 лет (энтекавир) - данные о безопасности отсутствуют;

- возраст менее 3 месяцев (ламивудин) данные о безопасности отсутствуют;

- нейтропения (число нейтрофилов < 750 /мкл);

- анемия (гемоглобин < 7,5 г/дл);

- период лактации;

- беременность (относительное противопоказание);

- тяжелая почечная недостаточность (относительное противопоказание);

- тяжелая недостаточность функции печени (относительное противопоказание).

3. Объективные критерии назначения комбинированной ПВТ

Клинико-лабораторное обследование до начала лечения включает оценку:

- клинических показателей (выявление признаков поражения печени, селезенки, других органов и систем), позволяющих оценить наличие и тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, а также клинических противопоказаний к проведению противовирусной терапии;

- развернутого анализа крови и общего анализа мочи;

- биохимических показателей (АлАТ, АсАТ, фракций билирубина, протромбинового индекса, уровня общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, глюкозы крови, сывороточного железа и др.);

- маркеров вирусов гепатитов: