Заявление о переводе из одного
государственного стационарного
учреждения социального
обслуживания в другое
Директору стационарного учреждения социального обслуживания _______________________________________________________________________________________________________________________
от гражданина (ки) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
зарегистрированного (ой) по месту жительства _______________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
паспорт: серия _________ № _______________ выдан________________________________________________________________________________________________________________________________
Место рождения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: число ___________ месяц ___________________ год _____________________
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ______________________________
Пенсионное удостоверение: серия________ №____________ дата выдачи ________________
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: № ___________________
Справка МСЭ серия____________ № _______________________________________________
Группа инвалидности__________________ Срок переосвидетельствования ________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности___________________________________________________________________________________________________________________________
Причина инвалидности _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основание для предоставления льгот ____________________________________________ удостоверение: серия________ №_________________ выдано _____________________________________________
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход _____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., адрес, год рождения)