Прошу принять в _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания
на __________________________________________________________________________________________________________________________________________________, так как нуждаюсь по состоянию
(постоянное; временное - указать срок проживания, не более 6 месяцев)
здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения социального обслуживания, порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ___________________________________ Подпись __________________ /______________________/
(в присутствии специалиста ГОУ -ЦСПН ) (расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист ГОУ-ЦСПН <*>____________________ _______________________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
телефон ____________
Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________
Заключение руководителя ГОУ-ЦСПН _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Подпись _____________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М. П.
____________________________________________
<*> ГОУ-ЦСПН - государственное областное учреждение - центр социальной поддержки населения.