Об административном регламенте Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги «Зачисление на социальное обслуживание граждан пожилого возраста и ...(с изменениями на 7 сентября 2010 года)

Заявление опекуна (попечителя)

     В ГОУ - центр социальной поддержки населения ____________________________________________________________________________________________________________________________________

     от опекуна ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

     опекунское удостоверение № _________ от "___" ___________ 20___ г.,

     паспорт: серия ___________ № ___________ выдан __________________________________________________________________________________________________________________________________.

     Место рождения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

     Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год ________________________________________________________________________________________________________________________.

     Место жительства: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

     Место работы _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(полное название предприятия, организации, учреждения)