(в редакции постановления Правительства
Мурманской области от 22.07.2010 № 322-ПП)
Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание
В ГОУ - центр социальной поддержки населения _____________________________________________________________________________________________________________________________________
от гражданина(ки) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _______________________________________________________________________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________________________________________________________________________________________________________________.
Место рождения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Дата рождения: число ______________месяц ______________ год _____________________________________________________________________________________________________________________.
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ______________________________________________________________________________________________________________________________.
Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи ________________________________________________________________________________________________________________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: № _________________________________________________________________________________________________________________.
Справка МСЭ серия ___________________ № ______________________________________________________________________________________________________________________________________.
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования ______________________________________________________________________________________________________________________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности ___________________________________________________________________________________________________________________________.
Причина инвалидности __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Основание для предоставления льгот ______________________________________________________________________________________________________________________________________________,
удостоверение: серия _______ № ____________ выдано ______________________________________________________________________________________________________________________________.
Жилищные условия _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход______________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О., адрес, возраст, семейное положение)