_____________________________________________________________________________
Утратил силу 1 января 2005 г. на основании
постановления Правительства Мурманской области от 27.09.04 г. № 289-ПП
______________________________________________________________________________

ПРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31.07.2002 г.     № 277-ПП/8


Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Мурманской области

(с изменениями на 4 ноября 2003 года)

____________________________________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

постановлением Правительства Мурманской области от 25.11.02 г. № 401-ПП

постановлением Правительства Мурманской области от  04.11.03 г. № 298-ПП (газета "Мурманский вестник" от 29.11.03 г. № 230 (3123))

_____________________________________________________________________________________________     

В целях выполнения положений Закона РФ от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования населения Мурманской области и приведения правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области в соответствие с вновь принятыми законодательными актами Правительство Мурманской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области.

2. Признать утратившим силу постановление администрации Мурманской области от 10.03.94 № 91 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора области Чистову Л.А.

Первый заместитель
Губернатора Мурманской области
А.Селин

УТВЕРЖДЕНЫ
                                     постановлением Правительства
                                                Мурманской области
                                          от 31.07.2002 № 277-ПП/8

ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 16. 07. 99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона Российской Федерации от 02.04.93 № 4741-1), Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 05 апреля 2001 года № 1518/21-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 08.12.93, Законом Мурманской области от 27.12.99 № 174-01-ЗМО "О порядке обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Мурманской области.

         1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Мурманской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

        Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Мурманской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них, нормативы объемов бесплатной медицинской помощи.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

       1.5. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования Мурманской области обеспечивают Федеральный и Мурманский территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.6. Для обеспечения принципа всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области функции страховых организаций могут выполнять Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы.   

2. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

         2.1. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово- кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой стабильности, выравнивания финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования и осуществляющим свою деятельность в соответствии с действующим Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области и защиту их прав в соответствии с нормативными правовыми документами, принятыми по обязательному медицинскому страхованию, осуществляет регистрацию страхователей.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения Мурманской области являются органы государственного управления или администрации муниципальных образований Мурманской области.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти Мурманской области и (или) администрациями муниципальных образований Мурманской области в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг гражданам в рамках Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной в установленном порядке, в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. (в редакции постановления Правительства Мурманской области от  04.11.03 г. № 298-ПП - см. предыдущую редакцию)

       2.3.Страхователями работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно- правовой формы, а также физические лица, признанные налоговым законодательством Российской Федерации плательщиками налогов в фонды обязательного медицинского страхования. (в редакции постановления Правительства Мурманской области от  04.11.03 г. № 298-ПП - см. предыдущую редакцию)

         2.4. Финансирование Территориальной программы ОМС определяется с учетом поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование населения Мурманской области от страхователей.

В случае изменения финансового обеспечения системы ОМС Мурманской области Правление Фонда вправе обратиться в Правительство Мурманской области с предложениями об изменении Территориальной программы ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

         3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.

       Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

         3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан регулируются договором (Приложение № 1 к настоящим Правилам).

         Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан является соглашением, по которому органы государственного управления Мурманской области или местные администрации в лице глав муниципальных образований обязуются в установленном законодательством порядке уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным неработающим гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования.

3.3. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, в установленном порядке зарегистрированным в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим налоги в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации. (с изменениями на основании постановления Правительства Мурманской области от  04.11.03 г. № 298-ПП - см. предыдущую редакцию)

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании работающих граждан регулируется договором (Приложение № 2 к настоящим Правилам).

Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать налоги в фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование работающих граждан, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным работающим гражданам медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования. (с изменениями на основании постановления Правительства Мурманской области от  04.11.03 г. № 298-ПП - см. предыдущую редакцию)

        3.4. Форма договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается постановлением Правительства Мурманской области на основании типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации.

Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год.

       Неотъемлемой частью договора является утвержденная в

установленном порядке Территориальная программа обязательного медицинского страхования.

         3.5. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.

       3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящим Правилам).

       От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории Мурманской области.

Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме по видам помощи, с учетом объемных и финансовых показателей.

           Фонд и страховая медицинская организация вправе заключать дополнительное соглашение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Дополнительное соглашение заключается с целью обеспечения реализации Территориальной программы ОМС, в том числе по объемным и финансовым показателям.

             4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинских услуг, определяемым и утвержденным в установленном порядке, если в договоре или в дополнительном соглашении не предусмотрено иное.

        Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра.

            Финансирование страховых медицинских организаций Фондом может быть изменено на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

         4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается за субвенциями с предоставлением обоснований.

         При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Фондом.

         При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, страховая медицинская организация осуществляет возврат субвенции и уплачивает фонду штраф в размере 200 % субвенции, но не ниже необоснованно выплаченной субвенции.

             4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, в том числе их филиалы, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют данные и информацию Фонду.

          Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

       Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан представляют бухгалтерскую и статистическую отчетность в Фонд и его филиалы по формам утвержденным Федеральным и территориальным фондами ОМС.

          4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

           Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, информирует органы государственного управления Мурманской области и принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование

В этом случае Фонд финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 25.11.02 г. № 401-ПП)

           По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов.

           Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем не уплачивающим страховые взносы.

           В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в установленном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

           При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным и неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации Мурманской области.

        За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.